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2018年11月5日区人力社保局

日期:2018-11-06    来源:区人力社保局

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  【主持人】:听众朋友们,大家好,这里是区纪委主办的政风热线直播节目。从今年11日起,北京市实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。今天,我们请到了区人力社保局副局长王莹莉、新农合办公室副主任周立娟和手工报销科科长鲁宝玉,围绕城乡居民基本医疗保险制度,就百姓关心的参保、享受待遇等内容进行交流。

  【主持人】:下面请王局长先给广大听众朋友们简单介绍一下城乡居民基本医疗保险制度?

  【王局长】:大家好。我简单介绍下城乡居民基本医疗保险制度。北京市分别于2003年、2007年针对农村居民、城镇居民相继建立起新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度。随着城乡一体化进程的加快和医疗改革的不断深入,城乡二元化医疗保障制度分割的弊端逐步显现。为了实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进全民医保体系持续健康发展,北京市实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度,将本市无城镇职工等其他基本医疗保障的所有城镇户籍及农村户籍居民全部覆盖。换句话说,无其他基本医疗保障的城乡老年人、劳动年龄内居民、学生儿童都可参加本市城乡居民基本医疗保险,享受相应的医疗保障。2018年度,全区共有参保人134233人,参加了城乡居民基本医疗保险。

  【主持人】:我们先说说听众最关心的问题,参保人参加了城乡居民基本医疗保险,能享受什么样的医疗保障呢?分别和原来的新农合与城镇居民基本医疗保险有什么区别?

  【周立娟】:我细致的和听众朋友说说普通门急诊和普通住院的报销政策。

  普通门急诊。起付标准是一级及以下医疗机构100元、二级及以上医疗机构550元。起付标准以上部分由城乡居民医保基金按比例支付,支付比例是一级及以下医疗机构55%、二级及以上医疗机构50%。累计最高支付数额为3000元。

  普通住院。起付标准按不同级别医疗机构分别计算,一级及以下医疗机构300元、二级医疗机构800元、三级医疗机构1300元,第二次及以后住院的起付标准减半;学生儿童住院的起付标准是一级及以下医疗机构150元、二级医疗机构400元、三级医疗机构650元。可以看出,学生儿童住院起付标准是减半的;城乡老年人及劳动年龄内居民第二次及以后住院起付标准减半。起付标准以上部分由城乡居民医保基金按比例支付,支付比例是一级及以下医疗机构80%、二级医疗机构78%、三级医疗机构75%。累计最高支付数额为20万元。

  同时,特殊病种、生育、计划生育、精神病和急诊留观等发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用,也将按照相应政策予以报销。

  在实施统一的政策之前,门诊费用报销这方面,新农合和城镇居民基本医疗保险报销比例相同,在起付标准上城镇居民医保不设立费用分级报销,而新农合是根据医疗机构级别及辖区内外医疗机构而设立不同的报销比例;住院费用报销这方面,新农合是根据医疗机构的级别而设立不同的报销比例和起付标准,而城镇居民医保的报销比例和起付标准是相同的。其实,有个最直观的变化,就是实施统一的城乡居民基本医疗保险制度之后,全区所有的参保人都实现了持卡就医、实时结算

  【主持人】:城乡居民基本医疗保险制度的实施方便了百姓就医,报销比例按就医医院的级别也划分的更为细致了。我们的百姓怎么参加城乡居民基本医疗保险呢?需要缴费吗?

  【周立娟】:在校学生由学校统一办理参保缴费手续;城乡老年人、劳动年龄内居民、非在校学生儿童由本人或家属在户籍所在地或居住地的社保所办理参保缴费手续;社会福利机构内由政府供养的享受困境儿童生活保障的孤儿弃婴由社会福利机构在社会福利机构所在地社会保险经办机构或社保所办理参保缴费手续。

  办理参保缴费手续时,需携带本人户口簿、居民身份证、电子照片(已取得本市二代身份证人员除外)、其他证明身份的相关材料,到参保单位办理参保缴费手续。

  目前,城乡老年人和学生儿童每人每年缴纳180元,劳动年龄内居民每人每年缴纳300元,通过银行代扣等形式一次性足额缴纳城乡居民基本医疗保险费。大家可以选择在北京区域内的北京银行、邮储银行、交通银行、中国银行、工商银行、农业银行、农商银行、建设银行、招商银行、中信银行、光大银行、民生银行,办理银行代扣手续。

  当然,如果参保人已经参加了城乡居民基本医疗保险并缴费的,明年还想继续参保,这种情况,只要在集中参保期(每年的91日至1130日)保证用于扣款的银行账户内资金可以足额缴纳下一年度医保费的个人缴费部分,就可以实现自动参保缴费。在缴费期内的每月24日进行扣款,当月扣款不成功的,次月5日至20日之间,可通过北京市社会保险网上申报服务平台自助缴费。过了缴费期,如由于个人原因造成缴费不成功,会视为自动放弃此次参保机会。

  【主持人】:您刚刚提到了集中参保期,那如果参保人错过了集中参保期,还可以参加城乡居民基本医疗保险吗?

  【周立娟】:是可以的。符合城乡居民参保条件,但没有在规定参保期内办理参保缴费手续的人员,可以持本人户口簿、居民身份证、电子照片(本市户籍取得二代身份证件人员除外)等材料到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续,按缴费标准一次性缴纳当年医疗保险费。自缴费之月起,有3个月的待遇等待期,在3个月等待期满后可享受城乡居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的1231日。

  在这里和听众朋友们介绍下新生儿参保的手续。未满一周岁的新生儿自取得户籍之日起90日内,由亲属带着户口簿、出生证明、新生儿电子照片(已取得本市二代身份证人员除外)等材料到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续,按缴费标准一次性缴纳相应年度的医疗保险费。自出生之日起享受相应年度城乡居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的1231日。如果,新生儿参保的时候,又正好跟上集中参保期,可以一次性缴纳两年(当年和次年)的保险费。

  【主持人】:好的。听众朋友们,现在已经11月了,按照刚才周主任介绍的集中参保期,这个月的24日还会有一次自动扣款缴费。为了保证您可以正常参加城乡居民基本医疗保险,请关注您银行自动扣款情况。如果缴费不成功,尽快通过北京市社会保险网上申报服务平台进行自助缴费。刚刚我们了解了参保和享受的保障待遇。是不是说,百姓参保了,去医院看病就可以享受报销了呢?

  【鲁宝玉】:首先,在这里和全体参保人强调一点,就是必须持社会保障卡到定点医疗机构就医。这样发生的医疗费用才可以报销。

  【主持人】:周主任介绍的时候就提到了持卡就医,实时结算,您也提到了持卡到定点医疗机构就医才可以报销。咱们的城乡居民参保人可以持社保卡到哪些定点医疗机构就医,才能报销呢?

  【鲁宝玉】:目前,全市按照北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法执行的定点医疗机构总数约2892家,其中二、三级232家,一级496家,社区中心297家、社区站1568家、村卫生室299家。城乡居民基本医疗保险参保人须选择3所医院和1所社区卫生服务机构(村卫生室)作为本人定点医疗机构,定点中医医疗机构、定点专科医疗机构及定点A类医疗机构为全体参保人员共同的定点医疗机构。

  需要跟大家解释的两个名词,一个是共同的定点医疗机构:协和、人民、中日友好、北医三院等19 A类医院,医科院肿瘤、北京肿瘤、阜外心血管、口腔、安定医院等专科,东直门、广安门、北京中医院等中医定点医疗机构为共同的定点医疗机构,这样的医院,全市有304家;二是基层定点医疗机构:基本医保定点医疗机构中一级及以下医疗机构是基层定点医疗机构。

  这就是说,定点中医医疗机构(例如北京中医医院、怀柔区中医医院和北京东方古本中医医院院等)、定点专科医疗机构(例如阜外心血管病医院、怀柔区妇幼保健院、北京康益德中西医结合肺科医院等)和19家定点A类医疗机构(例如协和医院、宣武医院等),不用选择,可以直接带着社保卡区就医。还有,就是需要选择之后才可以持卡去就医的定点医疗机构,例如解放军总医院、安贞医院和北京怀柔医院等非中医、专科、A类定点医疗机构。

  这里需要特殊说明一点,基层首诊制度。城乡居民基本医疗保险参保人中的城乡老年人和劳动年龄内居民门诊就医实行基层首诊制度。如果,没有经基层定点医疗机构首诊转诊到其他定点医疗机构就医,其发生的门诊(急诊除外)医疗费用城乡居民医保基金不予支付。还需要提醒大家,做基层首诊时,如果已经有正式社保卡了,要用社保卡做转诊,如果社保卡没有发放或者损坏、丢失了,要保存好基层转诊单。参保人可到选定的一级及以下的定点医疗机构进行首诊转诊,有效时间为180天,在这180天内不受就诊次数和是否跨年的限制。

  当然,有一些情况发生的医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围:(1)应当由公共卫生负担的(比如两癌筛查、新生儿访视等);(2)在非基本医疗保险定点医疗机构就诊的;(3)非急诊、转诊、转院原因,在非本人定点医疗机构就诊的; 4)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;(5)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;6)因自杀、自残、酗酒等原因就诊的;7)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就诊的;8)按照国家和本市规定不应由城乡居民医保基金支付的其他情形,如老年人、劳动年龄内居民未经基层首诊转诊发生的门诊医疗费用。(9)城乡居民参保人是没有产检报销待遇的,这与以往的新农合规定不同。

  另外,城乡居民参保人是否享受门诊报销,也是有特殊规定的。上年度参保人员在本年度连续参保缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇,未连续参保缴费的不享受门(急)诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件且参保缴费的视为连续缴费。

  【主持人】:刚才您一直在强调,必须持社保卡就医。假如参保人在医院因为特殊原因,发生的医疗费用没有实时结算,怎样办理报销手续?

  【鲁宝玉】:如果因为特殊原因,参保人发生的医疗费用不能实时结算,由个人全额垫付,保留好相应的收据、门诊药品处方、明细清单、诊断证明、转诊单、住院类全额结算证明等材料,到本人居住地社保所办理手工报销。

  常见的特殊情况有:(1)急诊未持卡发生的医疗费用;(2)计划生育门诊手术医疗费用;(3)换社保卡期间、参保后未发卡期间发生的医疗费用;(4)符合报销标准的异地就医医疗费用;(5)符合外购规定的外购药费用。

  【主持人】:还有一个问题,就是周主任在介绍相关政策的时候,讲到特殊病种、精神病和急诊留观等发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用,也将按照相应政策予以报销。比如,参保人得了肾衰竭、肿瘤等疾病,门诊治疗费用较高,有什么照顾措施吗?

  【鲁宝玉】:城乡居民医保参保人员进行恶性肿瘤、肾透析门诊治疗,享受特殊病种医疗照顾。城乡居民基本医疗保险特殊病种包括:恶性肿瘤门诊治疗、血友病、再生障碍性贫血、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、肝移植(包括肝肾联合移植)术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化、黄斑变性眼内注射治疗(以下简称特殊病种)。患有上述特殊病种的参保人员进行特殊病种门诊、住院治疗及普通住院治疗的,能够享受起付标准、报销比例、封顶线等方面的照顾。

  参保人确定长期在哪家医院进行特殊病种治疗,在该医院填写相应的特殊病种申报表,并持社保卡在医院的医保办完成系统备案就可以了。

  【主持人】:好的,谢谢您。听众朋友们,相信大家对城乡居民基本医疗保险相关的政策有了更进一步的了解。今天的节目就到这里,感谢大家的收听,再会!

责任编辑:李建军