| 城市管理综合行政执法局 清洁燃料加气站检查单 | ||||||||
| 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查单号： | ||||||||
| 检查对象 | ||||||||
| *检查对象名称 | *检查对象是否营业 | □是 □否 | ||||||
| *检查对象地址 | *检查对象类型 | |||||||
| *检查对象是否入驻在其他场所内 | □是 □否 （如选择“否”，则后面内容无需填写） | *所在场所名称 | ||||||
| *所在场所地址 | *所在场所类型 | |||||||
| *检查点位 | ||||||||
| 责任主体 | ||||||||
| *责任主体单位性质 | □本单位 □业主单位 □经营管理单位 □使用单位 □建设单位 □施工单位 □其他 | |||||||
| □ 个人 | ||||||||
| 姓名 | 性别 | 证件类型 | 证件号码 | 住址 | ||||
| □ 个体工商户 | ||||||||
| 名称 | 类型 | 组成形式 | 统一社会信用代码 | 经营者 | 经营场所 | |||
| □ 法人 | ||||||||
| 名称 | 类型 | 法定代表人 | 统一社会信用代码 | 住所 | ||||
| □ 非法人组织 | ||||||||
| 名称 | 类型 | 负责人姓名 | 统一社会信用代码 | 住所 | ||||
| □ 其他 | ||||||||
| 名称 | 类型 | 负责人姓名 | 统一社会信用代码 | 住址 | ||||
| *联系人电话 | ||||||||
| 检查单特有信息 | ||||||||
| *检查分类 | □日常检查 □专项检查 □双随机一抽查 □联合检查（联合单位 ） □其他 _ | |||||||
| 经营类别 | □瓶装燃气储灌站 □管道燃气 □燃气汽车加气站 □其他 | |||||||
| 燃气经营许可证号 | 燃气经营许可证有效期 | |||||||
| 检查事项、内容、方法及结果 | ||||||||
| 检查模块 | 检查事项 | 检查内容 | 检查方法 | 检查标准 | 检查结果 | 处理措施 | 职权编码 | |
| 清洁燃料加气站 | 是否存在使用明火检查燃气泄露的行为 | 使用明火检查燃气泄露 | □实地勘验 □其他 | 清洁燃料加气站（即为机动车辆（含船舶，下同）提供天然气、液化石油气等清洁燃 料的充气服务单位）使用明火检查燃气泄露的，属于不合格。 | □合格 □不合格 | □责令改正（当场整改) □责令改正（限期整改) □行政指导 □转行政处罚 □采取行政强制措施 □其他处理措施 _ | C4622600 | |
| 其他存在问题 | ||||||||
| 整改情况 | ||||||||
| 检查结论 | □合格 □不合格 | |||||||
| 检查人意见： | ||||||||
| 检查人 | 姓名 | 被检查人 | 姓名/职务 | |||||
| 姓名 | 联系电话 | |||||||
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