| 对养老机构的检查 | |||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | ||||
| 检查对象 | 法人 | 统一社会信用代码 | |||
| 名称 | |||||
| 类型 | |||||
| 法定代表人 | |||||
| 非法人组织 | 统一社会信用代码 | ||||
| 名称 | |||||
| 类型 | |||||
| 负责人姓名 | |||||
| 住所或地址 | |||||
| 联系方式 | |||||
| 检查地点 | |||||
| 检查事项、内容、方法及结果 | |||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查方法 | 检查标准 | 检查结果 |
| 对养老机构签订服务协议情况的检查 | 养老机构签订服务协议情况 | 是否涉嫌未与老年人或者其代理人签订服务协议 | □现场询问 □查阅资料 | □未发现 □发现 | |
| 是否涉嫌未按照协议约定提供服务 | □现场询问 □查阅资料 | 对养老机构的检查标准002 | □未发现 □发现 | ||
| 对养老机构开展养老等活动情况的检查 | 养老机构开展养老等活动情况 | 是否涉嫌未按照国家有关标准和规定提供服务 | □查验证照 □现场询问 □查阅资料 | 对养老机构的检查标准003 | □未发现 □发现 |
| 是否涉嫌利用养老机构的房屋、场地、设施开展与养老服务宗旨无关的活动 | □实地勘验 □现场询问 □查阅资料 | 对养老机构的检查标准004 | □未发现 □发现 | ||
| 是否涉嫌歧视、侮辱、虐待或遗弃老年人以及其他侵犯老年人合法权益 | □实地勘验 □现场询问 □查阅资料 | 对养老机构的检查标准005 | □未发现 □发现 | ||
| 是否涉嫌存在可能危及人身健康和生命财产安全风险的，责令改正逾期不改的 | □查验证照 □现场询问 □查阅资料 □网上核验 | 对养老机构的检查标准006 | □未发现 □发现 | ||
| 对养老机构其他情况的检查 | 养老机构其他情况 | 是否涉嫌存在法律、法规、规章规定的其他违法行为 | □实地勘验 □查验证照 □现场询问 □查阅资料 | 对养老机构的检查标准007 | □未发现 □发现 |
| 是否涉嫌未建立入院评估制度或者未按照规定开展评估 | □查验证照 □现场询问 □查阅资料 □网上核验 | 对养老机构的检查标准008 | □未发现 □发现 | ||
| 是否涉嫌隐瞒有关情况，提供虚假材料或者拒绝提供反映其活动情况真实材料 | □实地勘验 □查验证照 □现场询问 □查阅资料 □网上核验 | 对养老机构的检查标准009 | □未发现 □发现 | ||
| 是否涉嫌养老机构工作人员资格不符合规定 | □查验证照 □现场询问 □查阅资料 □网上核验 | 对养老机构的检查标准010 | □未发现 □发现 | ||
| 检查结论 | □合格 □不合格 检查人意见： | ||||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | |
| 执法人员： | 证号： | ||||
| 备注 | |||||
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