| 北京市怀柔区市场监督管理局（医疗机构药品使用）检查单 | |||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | ||||
| 检查对象 | 个体工商户 | 统一社会信用代码 | |||
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| 类型 | |||||
| 组成形式 | |||||
| 经营者 | |||||
| 法人 | 统一社会信用代码 | ||||
| 名称 | |||||
| 类型 | |||||
| 法定代表人 | |||||
| 非法人组织 | 统一社会信用代码 | ||||
| 名称 | |||||
| 类型 | |||||
| 负责人姓名 | |||||
| 住所或地址 | |||||
| 联系方式 | |||||
| 检查地点 | |||||
| 检查事项、内容、方法及结果 | |||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查方法 | 检查标准 | 检查结果 |
| 药品使用（怀柔第三版） | 1个人设置的医疗机构超范围和品种向患者提供药品 | 个人设置的医疗机构是否超范围和品种向患者提供药品 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 | □合格 □不合格 | |
| 2医疗机构使用假药 | 医疗机构是否使用假药 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 □抽查检验 | □合格 □不合格 | ||
| 3医疗机构使用劣药 | 医疗机构是否使用劣药 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 □抽查检验 | □合格 □不合格 | ||
| 4擅自使用其他医疗机构配制的制剂 | 是否擅自使用其他医疗机构配制的制剂 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 | □合格 □不合格 | ||
| 5医疗机构采用邮售、互联网交易等方式直接向公众销售处方药 | 医疗机构是否采用邮售、互联网交易等方式直接向公众销售处方药 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 | □合格 □不合格 | ||
| 6药品使用单位使用使用采取欺骗手段取得的药品批准证明文件生产、进口的药品 | 药品使用单位是否使用使用采取欺骗手段取得的药品批准证明文件生产、进口的药品 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 | □合格 □不合格 | ||
| 7药品使用单位使用国务院药品监督管理部门禁止使用的药品 | 药品使用单位是否使用国务院药品监督管理部门禁止使用的药品 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 | □合格 □不合格 | ||
| 8药品使用单位使用应当检验而未经检验即销售的药品 | 药品使用单位是否使用应当检验而未经检验即销售的药品 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 | □合格 □不合格 | ||
| 9药品使用单位使用使用未经审评审批的原料药生产的药品 | 药品使用单位是否使用使用未经审评审批的原料药生产的药品 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 | □合格 □不合格 | ||
| 10药品使用单位使用未取得药品批准证明文件生产、进口的药品 | 药品使用单位是否使用未取得药品批准证明文件生产、进口的药品 | □其他 □听取被检查对象说明、介绍情况 □现场检查 □查验证件 | □合格 □不合格 | ||
| 药品【共用】 | 骗取麻醉、精神药品的实验研究、生产、经营、使用资格 | 检查是否存在骗取麻醉、精神药品的使用资格的行为 | □现场检查 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □未发现 □发现 | |
| 销售、使用未获得生物制品批签发证明的生物制品 | 使用未获得生物制品批签发证明的生物制品 | □实地检查 □查验证件 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □合格 □不合格 | ||
| 药品生产企业、药品经营企业、医疗机构拒不配合召回 | 医疗机构拒不配合召回 | □实地检查 □查验证件 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □合格 □不合格 | ||
| 药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构未按照规定建立并实施药品追溯制度 | 检查是否未按照规定建立并实施药品追溯制度 | □现场检查 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □未发现 □发现 | ||
| 未从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品 | 检查是否未从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品 | □现场检查 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □未发现 □发现 | ||
| 药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者医疗机构违反《药品管理法》规定聘用人员 | 检查是否存在违反《药品管理法》规定聘用人员的行为 | □现场检查 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □未发现 □发现 | ||
| 疾病预防控制机构以外的单位或者个人向接种单位供应疫苗 | 疾病预防控制机构以外的单位或者个人是否向接种单位供应疫苗 | □实地检查 □查验证件 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □合格 □不合格 | ||
| 在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益 | 医疗机构是否在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益 | □实地检查 □查验证件 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □合格 □不合格 | ||
| 药品经营企业、使用单位发现其经营、使用的药品存在安全隐患的，未立即停止销售或者使用该药品等 | 药品使用单位发现其使用的药品存在安全隐患的，是否未立即停止销售或者使用该药品，通知药品生产企业或者供货商，并向药品监督管理部门报告 | □实地检查 □查验证件 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □合格 □不合格 | ||
| 药品经营企业、使用单位拒绝配合药品生产企业或者药品监督管理部门开展有关药品安全隐患调查等 | 药品使用单位是否拒绝配合药品生产企业或者药品监督管理部门开展有关药品安全隐患调查、拒绝协助药品生产企业召回药品 | □现场检查 □实地检查 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □合格 □不合格 | ||
| 药品质量规范【共用】 | 疫苗上市许可持有人或者其他单位违反药品相关质量管理规范 | 检查疫苗上市许可持有人或者其他单位是否存在违反药品相关质量管理规范（仅限疫苗产品）的行为 | □现场检查 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □未发现 □发现 | |
| 药品生产批发共用 | 有《疫苗管理法》第八十五条规定以外的违反疫苗储存、运输管理规范行为 | 疾病预防控制机构是否有《疫苗管理法》第八十五条规定以外的违反疫苗储存、运输管理规范行为 | □实地检查 □查验证件 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □合格 □不合格 | |
| 接种单位是否有《疫苗管理法》第八十五条规定以外的违反疫苗储存、运输管理规范行为 | □实地检查 □查验证件 □听取被检查对象说明、介绍情况 □其他 | □合格 □不合格 | |||
| 疫苗生产企业 | 违反疫苗储存、运输管理规范有关冷链储存、运输要求 | 检查是否存在疾病预防控制机构违反疫苗储存、运输管理规范有关冷链储存、运输要求的行为 | □现场检查 □其他 | □合格 □不合格 | |
| 检查是否存在接种单位违反疫苗储存、运输管理规范有关冷链储存、运输要求的行为 | □现场检查 □其他 | □合格 □不合格 | |||
| 检查结论 | □合格 □不合格 检查人意见： | ||||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | |
| 执法人员： | 证号： | ||||
| 备注 | |||||
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