| 非现场对道路上行驶机动车检查单 | |||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | ||||
| 检查对象 | 其他 | 车辆牌照号 | |||
| 检查地点 | |||||
| 检查事项、内容、方法及结果 | |||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查方法 | 检查标准 | 检查结果 |
| 道路上行驶机动车排放情况 | 道路上行驶机动车排放情况 | 非现场道路上行驶机动车排放是否符合相关排放标准 | □遥感监测 □远程排放管理系统监控 □摄影摄像取证 | □是 □否 | |
| 检查结论 | □合格 □不合格 检查人意见： | ||||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | |
| 执法人员： | 证号： | ||||
| 备注 | |||||
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