| 虚报病情骗取医药费行为检查单 | ||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分 — 时 分 检查单号: | ||||
| 检查对象 | 个人 | 姓名 | ||
| 性别 | ||||
| 证件类型 | ||||
| 证件号码 | ||||
| 住址 | ||||
| 联系方式 | ||||
| 检查地点 | ||||
| 检查事项、内容、方法及结果 | ||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查方法 | 检查结果 |
| 是否存在虚报病情骗取医药费行为 | 是否涉嫌虚报病情骗取医药费 | 与当事人、相关单位面谈或电话访问方式核实病情和报销单据的真实性 | □现场询问 □查阅资料 □电话 □非现场检查 | □是 □否 |
| 检查结论 | □合格 □不合格 检查人意见： | |||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： |
| 执法人员： | 证号： | |||
| 备注 | ||||
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