文物保护范围建控地带建设检查单

检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分

检查单号:

检查对象

个人

姓名

性别

证件类型

证件号码

法人

统一社会信用代码

名称

类型

法定代表人

住所或地址

联系方式

检查地点

检查事项、内容、方法及结果

检查事项

检查子事项

检查内容

检查方法

检查结果

检查标准

保护范围建控 地带实际情况

是否存在擅自在文物保护单位的保护 范围内进行建设工 程或者爆破、钻探、挖掘等作业的行 为

是否存在擅自在文物保护单位 的保护范围内进行建设工程或 者爆破、钻探、挖掘等作业的 行为

□实地勘验

□查验证照

□现场询问

□查阅资料

□实地查看

□其他

□不存在

□存在

001

是否存在在文物保护单位的建设控制 地带内进行建设工 程，其方案未经相 关部门批准，对历 史风貌造成破坏的 行为

是否存在在文物保护单位的建 设控制地带内进行建设工程， 其工程设计方案未经文物行政 部门同意、报城乡建设规划部 门批准，对文物保护单位的历 史风貌造成破坏的行为

□实地勘验

□查验证照

□现场询问

□查阅资料

□实地查看

□其他

□不存在

□存在

002

检查结论

□合格 □不合格 

 检查人意见：

检查人

执法人员：

证号：

记录人：

被检查人：

执法人员：

证号：

备注