| 职业卫生技术服务机构检查单 | |||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | ||||
| 检查对象 | 其他 | 机构名称 | |||
| 统一社会信用代码 | |||||
| 负责人 | |||||
| 联系方式 | |||||
| 检查地点 | |||||
| 检查事项、内容、标准、方法及结果 | |||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查标准 | 检查方法 | 检查结果 |
| 职业卫生技术服务机构 | 职业卫生技术服务机构隐瞒或提供虚假资料 | 在申请资质、资质延续、接受监督检查时，是否隐瞒有关情况或者提供虚假文件、资料 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第四十条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请职业卫生技术服务机构资质认可的，资质认可机关不予受理或者不予认可，并给予警告；申请人自资质认可机关作出不予受理或者不予认可决定之日起一年内不得再次申请职业卫生技术服务机构资质 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 |
| 职业卫生技术服务机构转让、租借资质 | 是否转让或者租借资质证书 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第二十一条 职业卫生技术服务机构不得涂改、倒卖、出租、出借职业卫生技术服务机构资质证书，或者以其他形式非法转让职业卫生技术服务机构资质证书 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构资质认可 | 是否取得职业卫生技术服务资质认可，擅自从事职业卫生检测、评价技术服务 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第四条 国家对职业卫生技术服务机构实行资质认可制度。职业卫生技术服务机构应当依照本办法取得职业卫生技术服务机构资质；未取得职业卫生技术服务机构资质的，不得从事职业卫生检测、评价技术服务 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构资质认可范围 | 是否超出规定的业务范围和区域从事职业卫生检测、评价技术服务 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第六条 取得甲级资质的职业卫生技术服务机构，可以根据认可的业务范围在全国从事职业卫生技术服务活动。取得乙级资质的职业卫生技术服务机构，可以根据认可的业务范围在其所在的省、自治区、直辖市从事职业卫生技术服务活动。第二十九条 职业卫生技术服务机构及其工作人员在从事职业卫生技术服务活动中，不得有下列行为： （一）超出资质认可范围从事技术服务活动 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构虚假证明 | 是否出具虚假证明文件 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第二十九条 职业卫生技术服务机构及其工作人员在从事职业卫生技术服务活动中，不得有下列行为：（二）出具虚假或者失实的职业卫生技术报告 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构项目转包 | 是否转包职业卫生技术服务项目 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第二十九条 职业卫生技术服务机构及其工作人员在从事职业卫生技术服务活动中，不得有下列行为：（三）转包职业卫生技术服务项目 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构签订技术服务合同 | 是否依法与建设单位、用人单位签订职业卫生技术服务合同 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第二十八条 职业卫生技术服务机构开展技术服务时，应当以书面形式与用人单位明确技术服务内容、范围以及双方的责任 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构擅自更改简化技术服务 | 是否擅自更改、简化职业卫生技术服务程序和相关内容 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第二十九条 职业卫生技术服务机构及其工作人员在从事职业卫生技术服务活动中，不得有下列行为：（四）擅自更改、简化职业卫生技术服务程序和相关内容 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构按规定向所在地卫生健康主管部门报送职业卫生技术服务相关信息 | 职业卫生技术服务机构是否按规定向技术服务所在地卫生健康主管部门报送职业卫生技术服务相关信息的行为 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第二十七条第一款 职业卫生技术服务机构应当在认可的范围内开展技术服务工作，并接受技术服务所在地卫生健康主管部门的监督管理，按照规定及时报送职业卫生技术服务内容、时间、参与人员等相关信息 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构按规定在网上公开职业卫生技术报告相关信息 | 职业卫生技术服务机构是否按规定按规定在网上公开职业卫生技术报告相关信息的行为 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第三十一条第三款 职业卫生技术服务机构应当自出具职业卫生技术报告之日起二十个工作日内,在本单位网站上公开技术报告相关信息（涉及国家秘密、商业秘密、技术秘密及个人隐私的信息和法律、法规规定可不予公开的除外），公开的时间不少于五年。公开的信息应包括以下内容： （一）用人单位名称、地址及联系人； （二）技术服务项目组人员名单； （三）现场调查、现场采样、现场检测的专业技术人员名单、时间，用人单位陪同人； （四）证明现场调查、现场采样、现场检测的图像影像 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构资质变更、证书遗失以及未履行技术服务相关工作要求、未建立保管档案、劳动保护 | 职业卫生技术服务机构是否违反《职业卫生技术服务机构管理办法》规定办理资质变更或证书遗失手续的行为以及未履行技术服务全过程管理责任、办事公开、依法依规服务、建立保管档案、劳动保护的 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第十九条 职业卫生技术服务机构变更名称、法定代表人或者主要负责人、注册地址、实验室地址的，应当向原资质认可机关申请办理变更手续。职业卫生技术服务机构分立、合并的，应当申请办理资质认可变更手续或者重新申请职业卫生技术服务机构资质认可。第二十条 职业卫生技术服务机构资质证书遗失的，应当自证书遗失之日起三十日内向原资质认可机关书面申请补发。第二十三条 第一款职业卫生技术服务机构应当建立、健全职业卫生技术服务责任制。主要负责人对本机构的职业卫生技术服务工作全面负责。专职技术负责人和质量控制负责人应当按照法律、法规和标准规范的规定，加强职业卫生技术服务的全过程管理。报告审核人、授权签字人、技术服务项目负责人及参与人员按照职责分工参与技术服务，在技术报告及原始记录上签字，并承担相应责任。未达到技术评审考核评估要求的专业技术人员，职业卫生技术服务机构不得安排其参与职业卫生技术服务。第二十六条 职业卫生技术服务机构应当公开办事制度和程序，方便服务对象，并采取措施保证服务质量。第二十八条 职业卫生技术服务机构开展技术服务时，应当以书面形式与用人单位明确技术服务内容、范围以及双方的责任。用人单位提出的技术服务内容、范围及要求违反法律、法规和标准规范规定的，职业卫生技术服务机构应当予以拒绝。第三十一条第一款、第二款 职业卫生技术服务机构应当建立职业卫生技术服务档案，并长期妥善保管。职业卫生技术服务档案包括职业卫生技术服务过程控制记录、现场勘查记录、相关原始记录、影像资料、技术报告及相关证明材料。职业卫生技术服务机构应当为专业技术人员提供必要的个体防护用品 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构按规定实施委托检测 | 职业卫生技术服务机构是否按规定实施委托检测的行为 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第二十五条 职业卫生技术服务机构应当依法独立开展职业卫生技术服务活动。因检测项目限制或者样品保存时限有特殊要求而无法自行检测的，可以委托具备相应检测能力的职业卫生技术服务机构进行样品测定。样品现场采集和检测结果分析及应用等工作不得委托其他机构实施 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构使用非本机构专业技术人员从事职业卫生技术服务活动 | 职业卫生技术服务机构是否使用非本机构专业技术人员从事职业卫生技术服务活动的行为 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第三十条第一款 职业卫生技术服务机构不得使用非本机构专业技术人员从事职业卫生技术服务活动 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构安排未达到技术评审考核评估要求的专业技术人员参与职业卫生技术服务 | 职业卫生技术服务机构是否安排未达到技术评审考核评估要求的专业技术人员参与职业卫生技术服务 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第二十三条第一款 职业卫生技术服务机构应当建立、健全职业卫生技术服务责任制。主要负责人对本机构的职业卫生技术服务工作全面负责。专职技术负责人和质量控制负责人应当按照法律、法规和标准规范的规定，加强职业卫生技术服务的全过程管理。报告审核人、授权签字人、技术服务项目负责人及参与人员按照职责分工参与技术服务，在技术报告及原始记录上签字，并承担相应责任。未达到技术评审考核评估要求的专业技术人员，职业卫生技术服务机构不得安排其参与职业卫生技术服务 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构专业技术人员在职业卫生技术报告或者有关原始记录上代替他人签字 | 职业卫生技术服务机构专业技术人员是否在职业卫生技术报告或者有关原始记录上代替他人签字的行为 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第三十条第二款 职业卫生技术服务机构专业技术人员不得有下列行为：（一）在职业卫生技术报告或者有关原始记录上代替他人签字 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 职业卫生技术服务机构专业技术人员未参与相应职业卫生技术服务事项而在技术报告或者有关原始记录上签字 | 职业卫生技术服务机构专业技术人员是否未参与相应职业卫生技术服务事项而在技术报告或者有关原始记录上签字的行为 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第三十条第二款 职业卫生技术服务机构专业技术人员不得有下列行为：（二）未参与相应职业卫生技术服务事项而在技术报告或者有关原始记录上签字 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 对职业卫生技术服务机构及其工作人员超出资质认可范围、弄虚作假、转包、更改、简化技术服务等行为 | 职业卫生技术服务机构及其工作人员是否有超范围服务、弄虚作假、转包项目、擅自更改简化技术服务等违反法律、法规和标准规范的行为 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业卫生技术服务机构管理办法》（2）依据条款：第二十九条 职业卫生技术服务机构及其工作人员在从事职业卫生技术服务活动中，不得有下列行为： （一）超出资质认可范围从事技术服务活动； （二）出具虚假或者失实的职业卫生技术报告； （三）转包职业卫生技术服务项目； （四）擅自更改、简化职业卫生技术服务程序和相关内容； （五）法律、法规规定的其他违法行为。 第三十条第二款 职业卫生技术服务机构专业技术人员不得有下列行： （三）其他违反法律、法规和标准规范的行为 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 检查结论 | □合格 □不合格 | ||||
| 检查人意见： | |||||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | |
| 执法人员： | 证号： | ||||
| 备注 | |||||
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