| 20-燃气供应企业履行监护职责检查单 | |||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | ||||
| 检查对象 | 个体工商户 | 统一社会信用代码 | |||
| 名称 | |||||
| 类型 | |||||
| 组成形式 | |||||
| 经营者 | |||||
| 法人 | 统一社会信用代码 | ||||
| 名称 | |||||
| 类型 | |||||
| 法定代表人 | |||||
| 非法人组织 | 统一社会信用代码 | ||||
| 名称 | |||||
| 类型 | |||||
| 负责人姓名 | |||||
| 住所或地址 | |||||
| 联系方式 | |||||
| 检查地点 | |||||
| 检查事项、内容、方法及结果 | |||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查方法 | 检查结果 | 检查标准 |
| 20-1燃气供应企业 | 燃气供应企业未按照安全监护协议的约定履行监护职责并进行现场指导的行为 | 建设工程施工范围内有地下管道燃气设施的，燃气供应企业是否按照安全监护协议的约定履行监护职责，并进行现场指导 | □实地勘验 □现场询问 □查阅资料 | □符合 □不符合 | |
| 检查结论 | □合格 □不合格 检查人意见： | ||||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | |
| 执法人员： | 证号： | ||||
| 备注 | |||||
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