医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，强化参保人员法治意识，怀柔区医保局选取了近年来6起参保个人相关典型案例，涉及参保人员为他人开药、冒名就医等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。怀柔区医保局提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，发现违法违规行为，请及时向怀柔区医保局内控监督科举报，电话：010-89685763，相关部门查实后将按规定予以奖励。
案例一： 王某使用本人社保卡为他人开药案
2019年7月，怀柔区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控，发现参保人员王某在2019年7月在某定点医疗机构就医，主要诊断：糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死等。但既往未有相关疾病及诊断依据；经核查，参保人王某用其本人医保凭证以自己名义为母亲开取了关于脑梗死、冠心病、高血压的用药。王某的行为共造成医保基金损失3644.62元。怀柔区医保局对王某的行为依法依规进行处理，追回违规费用3644.62元。
案例二： 周某使用本人社保卡为他人开药案
2021年12月，怀柔区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”筛查门诊大额支付满2万元人员情况，发现参保人周某在2013年至2021年期间，在缺少相关疾病诊断依据的情况下，长期规律使用其本人医保凭证开取糖尿病用药3种及高血压用药1种。经核查，周某无糖尿病、高血压的诊断，开具上述药品系为其婆婆开具；因其婆婆患有糖尿病、高血压、脑梗塞、冠心病，城乡居民医疗保险报销额度低，自己是城镇退休职工，报销比例和额度相对较高，所以用自己的医保凭证开取糖尿病、高血压的药品给婆婆服用。周某的行为共造成医保基金损失30715.96元。通过我局经办人员约谈及耐心讲解相关医保政策，参保人表示理解。怀柔区医保局对周某的行为依法依规进行处理，追回违规费用30715.96元。
案例三：杜某使用本人社保卡为家人开药案
2022年2月，怀柔区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”筛查门诊大额支付满2万元人员情况，发现参保人杜某在2021年12月8日在怀柔区某医院就诊，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性脑梗死等，并给予注射用奥扎格雷钠、苦碟子注射液静脉治疗，但既往未有相关疾病及诊断依据；经核查，杜某无法提交冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性脑梗死诊断依据，承认其本人未患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性脑梗死的情况下，用其本人医保凭证以自己名义为家人开取治疗上述慢性疾病的药品。杜某的行为共造成医保基金损失4060.09元。怀柔区医保局对杜某的行为依法依规进行处理，追回违规费用4060.09元。
案例四：罗某冒名就医案
2022年3月，怀柔区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控，发现参保人员王某自2021年至2022年期间，多次在同一时间段不同属地定点医疗机构就医，并在某医疗机构门诊开取药品及中医、理疗项目治疗。经核查，王某曾由亲戚罗某陪同去过某医疗机构就诊，之后罗某擅自利用王某医保凭证冒名就医，开取药品及中医、理疗项目，造成医保基金损失9461.87元。通过我局经办人员约谈及耐心讲解相关医保政策，参保人表示理解。怀柔区医保局对王某的行为依法依规进行处理，追回违规费用9461.87元。
案例五：张某冒名就医案
2022年5月，怀柔区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”筛查门诊大额支付满2万元人员情况，发现参保人员张某在2022年1月至2022年5月，在某定点医疗机构门诊开取药品不规律。经核查，参保人员张某自2022年1月因出国探亲，将其本人医保凭证由其妹妹张某保管，之后其妹妹张某擅自利用参保人张某医保凭证冒名就医，到某定点医疗机构门诊开取药品，造成医保基金损失1395.35元。通过我局经办人员约谈及耐心讲解相关医保政策，参保人表示理解。怀柔区医保局对张某的行为依法依规进行处理，追回违规费用1395.35元。
案例六：亲戚冒名就医案
2020年9月，怀柔区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控，发现参保人员赵某于2019年8月至2020年8月期间在某定点医疗机构就医，主要诊断：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑血管病。但缺少脑血管病相关诊断依据，且开取多种糖尿病用药。经核查，参保人员赵某自2019年8月至2020年8月期间，因个人原因将其本人医保凭证交给亲戚，帮其代开慢性病用药，之后其亲戚擅自利用参保人赵某医保凭证冒名就医，到某定点医疗机构门诊开取多种非赵某的糖尿病用药、脑血管用药及中药饮片；造成医保基金损失9305.39元。通过我局经办人员约谈及耐心讲解相关医保政策，参保人表示理解。怀柔区医保局对赵某的行为依法依规进行处理，追回违规费用9305.39元。