医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益。为严厉打击欺诈骗保行为，筑牢医保基金安全防线，提高群众对各类欺诈骗保行为的辨识能力，强化遵法守法意识，怀柔区医保局选取了13起涉及参保人死亡后家属冒名就医、参保人外借医保电子凭证给他人使用、未落实实名制就医的违规典型案例。
案例一：杨某违规外借医保电子凭证
2023年7月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人杨某就医情况存在异常，社保卡（实体卡）和医保电子凭证在相近时间内分别在2家医院就诊发生费用。通过调查，发现杨某在2023年5月将自己的医保电子凭证借给亲戚使用，违规开取的药品及化验检查。经核查，涉及违规费用1336.01元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人杨某予以警示。
案例二：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人史某于2022年11月25日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持史某社保卡到多家医疗机构就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用2697.11元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人史某家属予以警示。
案例三：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人席某于2022年1月15日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持席某社保卡到多家医疗机构就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用809.59元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人席某家属予以警示。
案例四：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人于某于2021年12月8日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持于某社保卡就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用55.02元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人于某家属予以警示。
案例五：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人周某于2021年2月10日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持周某社保卡就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用397.16元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人周某家属予以警示。
案例六：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人王某于2021年12月3日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持王某社保卡就医，以代开药为由开取中药饮片及西药并报销医疗费用，涉及违规费用1244.09元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人王某家属予以警示。
案例七：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人张某于2021年11月12日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持张某社保卡就医，以代开药为由开取中药饮片及西药并报销医疗费用，涉及违规费用670.03元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人张某家属予以警示。
案例八：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人卢某于2021年8月6日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持卢某社保卡就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用318.03元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人卢某家属予以警示。
案例九：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人穆某于2021年6月8日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持穆某社保卡就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用713.19元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人穆某家属予以警示。
案例十：北京市怀柔区龙山街道社区卫生服务中心未落实实名制就医
2023年5月，怀柔区医保局通过核查，发现北京市怀柔区龙山街道社区卫生服务中心未落实实名制就医相关规定违规开取药品。共涉及违规费用224.58元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用。
案例十一：北京市怀柔区怀北镇卫生院未落实实名制就医
2023年5月，怀柔区医保局通过核查，发现北京市怀柔区怀北镇卫生院未落实实名制就医相关规定违规开取药品。共涉及违规费用915.99元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用。
案例十二：北京怀柔医院未落实实名制就医
2023年5月，怀柔区医保局通过核查，发现北京怀柔医院未落实实名制就医相关规定违规开取药品。共涉及违规费用158.16元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用。
案例十三：北京市怀柔区中医医院未落实实名制就医
2023年5月，怀柔区医保局通过核查，发现北京市怀柔区中医医院未落实实名制就医相关规定违规开取药品。共涉及违规费用1097.05元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用。