医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益。为提高群众对各类违法违规行为的辨识能力，强化遵法守法意识，怀柔区医保局选取了6起典型案例予以曝光。怀柔医保提醒各定点医药机构、参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，发现违法违规行为，请及时向医保部门举报，查实后将按规定予以奖励。
案例一：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人朱某于2022年7月20日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持朱某社保卡就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用358.96元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
追回违规费用，对参保人朱某家属予以警示。
案例二：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人崔某于2022年1月23日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持崔某社保卡就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用275.09元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
追回违规费用，对参保人崔某家属予以警示。
案例三：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人李某于2022年8月7日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持李某社保卡就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用346.86元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
追回违规费用，对参保人李某家属予以警示。
案例四：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人房某于2022年11月3日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持房某社保卡就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用624.01元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
追回违规费用，对参保人房某家属予以警示。
案例五：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人季某于2022年11月11日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持季某社保卡就医购药并报销医疗费用，涉及违规费用247.61元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
追回违规费用，对参保人季某家属予以警示。
案例六：北京怀柔医院将不属于医疗保障基金支付范围的检查费用纳入医疗保障基金结算
2023年9月，怀柔区医保局接到北京市医疗保险事务管理中心移交的举报线索。调查后发现，北京怀柔医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的检查费用纳入医疗保障基金结算的行为，共涉及违规费用5018.18元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》
处理结果
追回违规费用,对该定点医疗机构主要负责人进行约谈并要求限期整改。