怀政发〔2010〕27号
各镇乡人民政府、街道办事处，区政府各委办局，各区属机构：
根据市人力社保局、市财政局《关于区县公费医疗改革的指导意见》（京人社医发〔2010〕134号），为切实做好本区公费医疗改革有关工作，现结合实际，提出以下实施意见：
一、改革的基本原则
（一）改革采取基本医疗保险和参保人员补充医疗保险相结合的方式，公费医疗参保人员与企业职工享受完全一样的基本医疗待遇，即参加基本医疗保险的同时参加大额医疗互助，并建立参保人员补充医疗保险。
（二）改革要积极稳妥、稳步推进，既要考虑公费医疗人员对改革的接受程度，也要充分考虑社会各方面对改革的反映，并注意及时总结改革经验。
（三）改革要保持医疗待遇的平稳衔接，在规定范围内建立单位补充医疗保险，制定相关的待遇标准。
（四）依据现行基本医疗保险政策，参保人员统一使用社会保障卡，实行持卡就医，发生的医疗费用在医院实时结算。
二、改革涉及的人员范围
符合《北京市公费医疗管理办法》（京卫公字〔1990〕100号）规定的机关、事业、差额拨款公立医院在职和退休人员及相关单位原有享受公费医疗人员（以下简称“参保人员”）纳入本次改革范围。
三、改革的组织机构及相关职责
成立怀柔区公费医疗改革领导小组（以下简称领导小组），负责全区公费医疗改革的组织领导和统筹协调工作。主管副区长任组长，区发展改革委主任、区人力社保局局长、区财政局局长任副组长，成员单位包括区发展改革委、区监察局、区财政局、区人力社保局、区卫生局、区统计局等。领导小组办公室设在区人力社保局，负责领导小组日常工作，区人力社保局主管负责同志任办公室主任。区社会保险经办机构负责公费医疗改革的具体业务和经办工作。
区财政局要做好公费医疗改革的资金保障，积极参与政策研究，配合区人力社保局对参保人员补充医疗保险经费的使用进行监督。
区卫生局要加强对区内定点医疗机构的管理，积极配合相关部门的工作，发现问题及时沟通解决，共同做好全区公费医疗各项工作。
区统计局要严格按照国家统计局的相关工资指标解释口径，如实核定基本医疗保险缴费基数。
区监察局负责全区公费医疗经费运行情况的行政监察。
各镇乡、各部门、各单位在公费医疗改革过程中，要为参保人员按时足额缴纳基本医疗保险费用，同时要做好宣传解释、信息采集、基数核定、人员增减等相关工作，确保参保人员享受相关待遇。各单位不按规定缴纳基本医疗保险费致使参保人员不能享受相关待遇的，应承担相关责任。
四、费用筹集和待遇标准
（一）基本医疗保险。
1.基本医疗保险费用的筹集。
本市基本医疗保险费用按参保人员范围，由单位和个人共同按月缴纳，所收缴资金作为基本医疗保险费，由全市统筹管理。单位按全部在职职工缴费工资基数之和的10%缴纳基本医疗保险费用；职工按本人上一年月平均工资的2%加3元缴纳基本医疗保险费用，由单位从本人工资中代扣代缴。
退休人员每人每月缴纳3元的基本医疗保险费用，从个人账户中自动扣减。
一至六级在乡革命伤残军人基本医疗保险费用的单位缴费和个人缴费部分，全部由区财政予以保障。
2.基本医疗保险待遇标准。
参保人员发生的医疗费用应当符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施目录（以下简称“三大目录”）规定的报销范围。
（1）门急诊医疗费用。
在职职工在一个年度内发生的门急诊医疗费用累计超过1800元的部分，报销70%，个人负担30%。
退休人员在一个年度内发生的门急诊医疗费用累计超过1300元的部分，70周岁（含）以下的，报销85%，个人负担15%；70周岁以上的，报销90%，个人负担10%。
在职职工和退休人员在社区卫生服务中心（站）发生的门急诊医疗费用，报销90%，个人负担10%。
在职职工、退休人员一个年度内门急诊医疗费用累计最高报销限额为2万元。
（2）住院医疗费用。
住院医疗费用先由统筹基金支付，年度累计达到最高支付限额后，由大额医疗互助资金支付。其中，统筹基金支付部分，参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天的，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院。每个结算期内的医疗费用，在起付标准之后实行分段计算、累加支付。住院起付标准为年度内第一次住院1300元，第二次及以后每次650元。（具体报销和个人负担比例见表1和表2）
表1：在职职工住院医保统筹基金支付及个人自付比例
表2：退休人员住院医保统筹基金支付及个人自付比例
年度内统筹基金累计最高支付限额为10万元，大额资金累计最高支付限额20万元。在职人员大额资金报销比例为85%，退休人员大额资金报销比例为90%。
（3）急诊留观医疗费用。
急诊抢救留观并住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（肝肾联合移植）后抗排异治疗的门诊医疗费用参照住院标准报销。
（二）参保人员补充医疗保险。
1.参保人员补充医疗保险费用的筹集。
参保人员补充医疗保险的筹资标准，综合考虑享受补充医疗保险人员当期实际医疗消费水平、基本医疗保险保障水平和工资收入水平确定。
筹资标准为上年符合参保人员范围单位全部职工缴费工资基数之和的4%。参保人员补充医疗保险筹资标准需调整时由区人力社保局、区财政局提出意见，报区政府批准后实施。
2.参保人员补充医疗保险报销范围。
（1）门急诊年度内累计1300元以上至1800元以内的医疗费用。
（2）住院起付标准以下部分的医疗费用。
（3）基本医疗保险支付范围内按比例个人负担部分的医疗费用。
（4）基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用。
（5）女职工因生育发生的医疗费用。
（6）因工负伤人员及一至六级在乡革命伤残军人的医疗费用。
（7）离休人员医疗费用。
（8）特殊情况或其他危及生命安全所必须的医疗费用经领导小组审核，酌情给予补助。
3.参保人员补充医疗保险报销标准。
纳入基本医疗保险报销范围的医疗费用，在医疗保险报销的同时享受参保人员补充医疗保险，补充后个人负担比例为：
（1）一个年度内发生的门急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，退休人员个人负担5%，在职职工个人负担10%。
（2）住院医疗费用起付标准以下部分退休人员个人负担5%，在职职工个人负担10%。
起付标准以上部分，退休人员个人负担3%；基本医疗保险报销部分个人负担低于3%的，按基本医疗保险政策执行。
起付标准以上部分，在职职工个人负担6%；基本医疗保险报销部分个人负担低于6%的，按基本医疗保险政策执行。
（3）急诊留观费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植和肝肾联合移植后抗排异门诊医疗费用按照住院标准执行。
（4）女职工生育医疗费用支付标准。
女职工生育符合计划生育规定的医疗费用，包括产前检查和生育的医疗费用，纳入参保人员补充医疗保险范围予以支付。女职工住院生产，符合医保“三大目录”规定的医疗费用，报销不设起付标准，报销90%，个人负担10% ；住院生产期间的婴儿一切费用由个人全额负担。产前检查医疗费用报销标准参照生育保险规定，限额报销1400元，发生的医疗费用在限额以内的，按实际费用支付；超过限额的，按限额标准支付。
（5）因工负伤人员、一至六级在乡革命伤残军人、离休人员的医疗费用支付标准。
因工负伤人员，对其公伤部位进行检查和治疗的符合规定的医疗费用，基本医疗保险结算中应个人按比例负担部分，由参保人员补充医疗保险全额报销。
一至六级在乡革命伤残军人医疗待遇仍按照《北京市劳动和社会保障局北京市财政局北京市民政局关于一至六级残疾军人医疗保障有关事宜的通知》（京劳社医发〔2006〕76号）标准执行。参加基本医疗保险后，高于基本医疗保险报销范围部分的待遇由参保人员补充医疗保险予以全额报销。
离休人员医疗费用在全市未统筹前，仍按原管理办法和原报销流程办理，符合规定的全额报销。
五、医疗费用报销流程
（一）参保人员发生的医疗费用，由基本医疗保险支付的部分直接在定点医疗机构进行结算，享受参保人员补充医疗保险的部分由区公费医疗办公室给予报销。
（二）个人全额垫付的符合报销规定的医疗费用，由个人将收费收据及有关资料交由单位整理后报送区公费医疗办公室。区公费医疗办公室审核后，先支付医疗保险应报销的医疗费用，再支付参保人员补充医疗保险。
六、就医医院的选择
（一）参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构中选择4家医疗机构作为本人就医的定点医院。4家医疗机构中必须有1家社区卫生服务中心或服务站。
（二）异地安置退休人员可在当地选择2家乡级（含）以上医疗保险定点医疗机构；长期驻外人员，可选择当地2家县级（含）以上医疗保险定点医疗机构。上述人员还可同时选择本市1家定点医疗机构作为本人的就医定点医院。
（三）参保人员可以在全市定点的中医医院、专科医院和医疗保险管理的A类医疗机构直接就医。
（四）参保人员患急症时，可直接到本市的基本医疗保险定点医疗机构急诊就医。
七、其他
（一）各镇乡补充医疗保险经费，按区对镇乡财政管理体制执行。区财政适时将镇乡补充医疗保险拨入社保基金财政专户，镇乡在年终结算时上解。
（二）区直各参保单位补充医疗保险参保费用列入区财政预算，适时纳入财政专户。
（三）按《北京市劳动和社会保障局关于铁路系统在京教育医疗机构移交北京市管理有关社会保险工作的实施意见》（京劳社医发〔2004〕48号），铁路系统移交地方的单位和有关人员，以及应按享受公费医疗单位参加基本医疗保险的其他人员，并入本区参保人员补充医疗保险范围内，参保经费按原经费渠道解决。
（四）一至六级在乡革命伤残军人、异地退休人员的参保经费预算由区民政局负责编制，并为其办理缴费及其他相关手续。
（五）部队自主择业人员的参保经费预算由区人力社保局负责编制，并为其办理缴费及其他相关手续。
（六）参保人员补充医疗保险费用的支出，由区公费医疗办公室每季度向区财政局申请预算资金，按规定支付流程，打入参保人员个人账户。
（七）本区优诊人员由原工作单位办理参加基本医疗保险手续，基本医疗保险报销后，个人负担部分由参保人员补充医疗保险予以全额报销。
八、附则
（一）本意见自2011年1月1日起施行。符合本次改革范围的公费医疗享受人员不再执行《北京市怀柔区人民政府关于进一步加强公费医疗管理的意见》（怀政发〔2009〕16号）。
（二）北京市相关政策调整时，本意见亦作相应调整。
（三）因特殊政策原因，区国税局公费医疗享受人员仍按《北京市怀柔区人民政府关于进一步加强公费医疗管理的意见》执行。
（四）本意见执行中的具体问题由区人力社保局负责解释。
二○一○年九月二十九日