怀卫计字〔2018〕139号
各镇乡政府、街道办事处，各相关委、办、局：
现将《怀柔区防治慢性病中长期规划（2018—2025年）》印发给你们，请认真贯彻执行。
北京市怀柔区卫生和计划生育委员会
中共北京市怀柔区委宣传部
北京市怀柔区发展和改革委员会
北京怀柔区教育委员会
北京市怀柔区经济和信息化委员会
北京市怀柔区民政局
北京市怀柔区财政局
北京市怀柔区人力资源和社会保障局
北京市怀柔区商务委员会
北京市怀柔区食品药品监督管理局
北京市怀柔区体育局
2018年5月29日
怀柔区防治慢性病中长期规划
（2018-2025年）
为贯彻落实《北京市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，加强我区慢性病防治工作，全面推进健康怀柔建设，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，结合我区慢性病流行和防治状况，特制定本规划。
一、防治现状
2010年，怀柔区人民政府颁布了《健康北京人—怀柔区全民健康促进十年行动规划（2009—2018年）》，明确了11项主要健康指标，开展了9大健康行动;2013年将怀柔区慢性病综合防治规划(2012-2015年)列入重点疾病防治规划，统筹全区慢性病综合防控工作。各有关部门、各镇(乡)街道贯彻落实市、区政府的决策部署，在环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善、保障救助等方面开展了一系列联合行动, 初步形成了慢性病综合防治工作机制和服务网络。2013年和2017年怀柔区先后成功创建了“北京市慢性病综合防控示范区”、“国家慢性病综合防控示范区”，在落实政府和部门职责、建设支持性环境方面发挥了十分重要的作用。
卫生计生部门着力构建上下联动、防治结合、中西医并重的慢性病防治体系和工作机制，积极推进综合防治策略，形成了以居民死因监测、肿瘤随访登记、心脑血管事件报告和慢性病与营养监测为主体，涵盖发病、患病、死亡和危险因素等信息的慢性病监测网络, 稳步推进慢性病信息化建设。通过基本公共卫生服务项目，免费为高血压、糖尿病、精神疾病的患者和老年人提供健康管理服务；癌症早诊早治、脑卒中、心血管病筛查和儿童口腔疾病综合干预等工作有序开展；中医健康乡村（社区）建设工程稳步推进。
目前，怀柔区的慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。最新的监测数据显示怀柔区18-79岁常住居民高血压患病率为31.57%，糖尿病患病率为12.32%，血脂异常患病率为39.54%，吸烟、饮酒、体力活动缺乏、不良饮食结构等慢性病危险因素在我区居民中普遍存在，成为威胁居民健康、影响居民身体素质和社会经济发展的突出问题。当前,慢性病防控工作机制有待完善，政府相关部门工作尚未形成合力，群众自我保健意识和能力有待提高，现有的慢性病防治体系和服务能力尚不能满足人民群众日益增长的健康需求。
二、总体要求
（一）指导思想
全面贯彻党的十九大、十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话和对北京市的重要指示精神，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、残疾和死亡，实现以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高人民健康水平。
（二）基本原则
坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。
坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。
坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。
坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施，推进国家慢性病综合防控示范区建设，提升我区慢性病防治水平。
（三）主要目标
到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁（不含70岁）人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2016年（16.02%）降低5%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。
怀柔区慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标
主要指标 | 基线 | 2020年 | 2025年 | 属性 |
心脑血管疾病死亡率（1/10万） | 405.17 | 下降5% | 下降10% | 预期性 |
70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1/10万） | 5.38 | 下降10% | 下降15% | 预期性 |
癌症发病率（按癌症类别）（1/10万） | 274.18 | 遏制发病率较高癌种的发病趋势 | 遏制发病率较高癌种的发病趋势 | 预期性 |
高血压病血压控制率 | 52.75% | 55% | 60% | 预期性 |
糖尿病血糖控制率 | 47.74% | 50% | 53% | 预期性 |
高血压、糖尿病患者规范管理率（%） | 50% | 60% | 70% | 预期性 |
18岁及以上人群肥胖患病率 | 18.42% | 遏制肥胖率的上升趋势 | 遏制肥胖率的上升趋势 | 预期性 |
中小学生肥胖检出率 | 21.52% | 遏制学生肥胖检出率的上升趋势 | 遏制学生肥胖检出率的上升趋势 | 预期性 |
35岁以上居民年度血脂检测率（%） | 27.16% | 50% | 55% | 预期性 |
40岁以上居民肺功能检测率（%） | 1.16% | 15% | 25% | 预期性 |
居民健康素养水平（%） | 28.2% | 40% | 43% | 预期性 |
经常参加体育锻炼的人数（万人） | 18 | 18.5 | 19 | 预期性 |
15岁以上人群吸烟率（%） | 23.6% | 20% | 19% | 预期性 |
有害饮酒率 | 9.7% | 下降10% | 下降15% | 预期性 |
人均每日食盐摄入量（克） | 10.8 | 下降10% | 下降15% | 预期性 |
中医药健康服务覆盖人群（%） | 35% | 40% | 45% | 约束性 |
三、重点任务与职责分工
（一）控制危险因素，营造健康支持性环境
1.完善政策环境。
贯彻落实《北京市控制吸烟条例》。严格执行烟草与酒类税收政策，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，实施国民营养计划，调整和优化食物结构，减少预包装食品或熟食中的盐/钠含量，减少食品中的饱和脂肪酸并代之以不饱和脂肪酸；减少食品和饮料中添加糖的含量；限制高盐、高糖、含有不健康脂肪食物在学校周边的销售，保证儿童青少年的食品安全和营养。倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。
牵头单位：区卫生计生委、区商务委、区食品药品监管局、区教委、工商分局
2.建设健康环境。
（1）坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，推进环境质量改善。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。
牵头单位：区环保局、区水务局、区卫生计生委
（2）深入开展绿色设计、有毒有害原料替代、生产过程清洁化改造和绿色产品开发推广。落实建设项目职业病防护设施“三同时”制度，切实抓好高危粉尘、高毒物品、放射性物质等职业危害防范治理。
牵头单位：区经信委、区安监局
（3）整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设；完善社会共治的控烟体系建设，营造无烟支持性社会环境。
牵头单位：区城管委、区文委、区科委、区旅游委、区体育局、区卫生计生委
（4）贯彻落实《北京市全民健身条例》，打造以15分钟健身服务圈为基础的全民健身设施格局，搭建全民健身服务平台，推进健身场地设施建设，盘活整合存量资源，推动公共体育设施开放，发展全民健身社会组织，形成覆盖城乡的、比较健全的全民健身服务体系，根据北京市的安排，开展中医药和体育融合健康产业发展试点建设，推动全民健身和全民健康深度融合。
牵头单位：区体育局、区卫生计生委
3.发挥示范引领。
巩固全国健康促进试点区、国家慢性病综合防治示范区的建设成果，探索建立部门职责落实情况的督导考核模式，强化政府主体责任、落实各部门工作职责。结合国家卫生城镇创建和健康城镇建设要求，广泛开展全民健康教育与健康促进活动，发挥示范引领作用，带动慢性病防治管理水平整体提升。
牵头单位：区卫生计生委、区政府办公室
（二）加强健康教育，提升全民健康素质
1.开展慢性病防治全民教育。
（1）建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。建立区级多学科、跨部门的健康教育智库和居民健康素养基本知识和技能传播资源库，定期发布健康知识和核心信息，规范慢性病防治健康科普管理。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，强化广大群众自我健康管理意识，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。
牵头部门：区卫生计生委、各镇（乡）政府、街道办事处、健康教育与健康促进成员单位
（2）发挥主流媒体和新媒体优势，扩大宣传教育覆盖面。开展形式多样的慢性病防治宣传教育，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，推广中医健康养生理念，提高健康教育的针对性、精准性和实效性。
牵头部门：区委宣传部（区广电中心、怀柔报）、区卫生计生委
2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，促进居民健康文明生活方式的形成。
（1）加强儿童和学生健康生活方式的培养。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。推进“营”在校园平衡膳食行动，以健康食堂建设为核心形成中小学生营养改善的模式和方法，加强学生超重和肥胖等疾病的防治。
牵头部门：区教委、区卫生计生委、区食品药品监管局
（2）全面倡导科学健身运动。广泛开展全民健身活动，优化体质促进项目，加强体育运动指导，推广运动处方，倡导合理膳食和科学运动，发挥全民健身在健康促进、慢性病防治等方面的积极作用。保障学生每天在校体育活动时间不少于1小时，每人基本掌握1项以上体育运动技能。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。
牵头部门：区体育局、区总工会、区教委、区卫生计生委
（3）发挥健康志愿者的重要作用。依托村（居）委会组织志愿者、体育健身指导员、健康生活方式指导员、家庭保健员等各类健康志愿者，强化家庭和高危个体健康生活方式指导及干预，开展自我健康管理。
牵头部门：区体育局、区卫生计生委、各镇（乡）政府、街道办事处
（4）继续推进全民健康生活方式行动。开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，推广健康适宜技术和支持工具，推进全民健康生活方式行动，增强群众促进自身健康的能力，推动居民从健康知识、健康意识向健康行为转变。发挥中医治未病优势，大力推广中医心理干预、饮食调节、医体结合、非药物疗法。
牵头部门：区卫生计生委
（三）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
1.促进慢性病早期发现。
全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群。社区卫生服务中心逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务，开展35岁以上人群10年心血管疾病风险评估。按照北京市统一部署，优化宫颈癌、乳腺癌免费检查项目及流程；持续开展农村重点癌症早诊早治工作；推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。加强健康体检规范化管理，不断提高老年人健康管理率。完善学生慢性病监测网络及高危因素筛查体系，及时掌握学生体质与健康状况。
牵头部门：区卫生计生委、区教委
2.开展个性化健康干预。
（1）推进高血压、糖尿病患者管理干预覆盖。社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、中医体质辨识等咨询服务。以规范基本公共卫生服务为基础，落实高血压、糖尿病患者管理干预和老年人常见慢性病的指导与干预。
牵头部门：区卫生计生委
（2）分类实施干预措施。继续为中小学生、老年人提供免费流感疫苗接种服务，依据北京市惠民政策的推行，实施肺炎、人乳头瘤病毒疫苗免疫接种。按照市级要求，将口腔健康促进工作纳入全生命周期的健康干预内容，加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内；加强老年人健康口腔疾病、心理健康的指导与干预，促进老年人生活质量的提高。
牵头部门：区卫生计生委、区教委
（3）根据北京市推广简短戒烟干预服务，实施戒烟门诊分级管理，完善戒烟热线服务体系建设的有关要求，推进简短戒烟干预、戒烟门诊及热线服务的设置。
牵头部门：区卫生计生委
（四）强化规范诊疗，提高治疗效果。
1.落实分级诊疗制度。根据北京市“以医联体建设为抓手，完善分级诊疗服务体系”的要求，加强医联体建设，实现辖区居民医联体服务全覆盖。进一步提升基层卫生服务质量和水平，切实发挥基层卫生机构在分级转诊体系中的作用。逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式和符合我区情况的分级诊疗制度。以四类慢性病患者和老年人等人群为重点，拓展深化家庭医生签约服务。
牵头部门：区卫生计生委
2.提高诊疗服务质量。按照北京市制定的慢性病一体化管理的指导方案和综合管理的诊疗路径，推进慢性病诊疗服务实时管理与控制。根据北京市建设胸痛、卒中等急危重病种的急救绿色通道的设计，筹划并落实我区心脑血管疾病紧急救助绿色通道建设，缩短患者就诊有效处理时间。根据北京市具体部署，推广癌症个体化规范治疗方案、中医药防治慢性病的适宜技术和方法，力争实现到2025年，总体癌症5年生存率提高10%的指标要求，慢性病治疗效果有效提高。
牵头部门：区卫生计生委
（五）促进医防协同，实现全流程健康管理。
1.加强慢性病防治队伍能力建设。按照北京市人才队伍建设的思路，将护理人员和相关卫生人员列入以慢性病为重点的继续教育范围，加强预防和控制慢性病教学课程学习的同时，探索我区在不同专业学科体系内加强以慢性病为重点的继续教育工作，促进医疗卫生队伍慢性病防治能力的进一步提高。按照北京市的统一规划，在北京市怀柔中医医院建设康复中心。
牵头部门：区卫生计生委
2.构建慢性病防治结合工作机制。建立健全区疾控中心、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补、中西医协同的合作机制。通过网络平台、电子病历共享等信息化手段，加强基层卫生服务与康复、专科门诊、姑息治疗等医疗服务的配合，使慢性病患者在社区得到全面的健康管理服务，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
牵头部门：区卫生计生委
3.建立健康管理长效工作机制。根据北京市统一要求，逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规；将北京市推行的“明确政府、医疗机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任”的管理思路融入慢性病防控机制建设内容，健全管理机制，依托北京市特色的健康管理服务产业的推广要求开展相关工作。
牵头部门：区卫生计生委
（六）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。
1.完善医保和救助政策。按照北京市统一要求，稳步扩大医疗保障的覆盖范围，实现医疗保障制度的人群全覆盖；推进医保支付方式改革，加强基金预算管理，建立在总额控制下，按病种付费、按人头付费、定额付费等多种方式并存的多元复合式医保支付方式，在公立医院探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。按规定对我区患慢性病的城乡低保对象、城乡低收入对象、特困人员实施医疗救助。按照北京市基本医疗保险政策，依托基本医疗保险信息系统，对符合条件的参保人员做好大病保险工作。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向农村地区延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。
牵头部门：区人力社保局、区民政局
2.保障药品生产供应。落实医疗机构用药政策和药品阳光采购的同时，加快二级以上医院与社区卫生服务中心用药衔接的进程，根据北京市出台的政策要求，社区卫生服务中心要为符合条件的患者提供2个月的长处方，为患者提供便利，并探索以多种方式满足患者用药需求的模式。发挥社会药店在基层药品供应的保障作用，提高药物的可及性。
牵头部门：区卫生计生委、区食品药品监管局
（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。
1.动员社会力量开展防治服务。按照北京市相关政策的要求，支持符合条件的社会办医机构参与医疗服务、健康管理与促进等相关慢性病防治服务。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投资融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和康复等领域。
牵头部门：区卫生计生委、区民政局
2.促进医养结合发展。按照北京市有关医养结合的政策、标准规范和管理制度，推行医疗卫生和养老服务资源共享模式，推进符合我区实际需要的医养结合服务网络及养老、医疗、照护、康复、安宁疗护服务相互衔接模式的形成。在医疗机构建立为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道。不断深化家庭医生签约服务内涵，通过试点镇乡探索依托家庭医生签约服务，为居家高龄、重病、失能及部分失能老年人提供定期体检、上门巡访、家庭病床、社区护理等连续性的健康管理服务和医疗服务。依托康复医院建设、护理院建设的扶持政策，研究制定基层医疗机构拓展护理康复职能或向护理康复职能转型的实施方案，通过机构转型或职能增加等方式满足辖区康复护理的服务需求。
牵头部门：区卫生计生委、区民政局
3.应用互联网，推动医疗卫生服务。充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。
牵头部门：区卫生计生委
（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。
1.完善监测评估体系。
（1）在北京市信息化建设的引导下，引入医疗卫生机构标准化信息建设，推进单病种、单因素慢性病及危险因素监测信息的整合。加强卫生计生综合信息平台建设，适应北京市市区之间、医疗机构之间信息互联互通的建设格局。
牵头部门：区卫生计生委
（2）健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立慢性病监测管理系统，根据北京市的相关要求发布慢性病相关监测信息。加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，组织开展社区诊断工作，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供依据。
牵头部门：区卫生计生委
（3）加强水、土壤、空气等环境介质和公共场所等环境质量、农产品质量安全监测，建立行业部门间的信息共享与交换机制，部门联合开展环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。
牵头部门：区环保局、区水务局、区食品药品监督局、区农业局、区种植中心、区卫生计生委
2.推动适宜技术应用。加强慢性病防治应用研究，推进相关科研项目。针对中医药具有优势的慢性病病种或慢性病阶段，推广应用慢性病中医健康干预方案。应用北京市统一推广的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，满足慢性病防治的需求。
牵头部门：区科委、区卫生计生委
四、保障措施
按照强化行业管理职能、部门密切协作的原则，各部门履职尽责，共同推进“十三五”期间怀柔区慢性病防控工作的有序开展。
区卫生计生委将会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。
区发改委将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。
区财政局将按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。
区人力资源社会保障局将进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。
区教委将组织做好学校慢性病防控工作。
区体育局将全面推进全民健身、科学健身运动。
科技、经济信息化、民政、环保、农业、工会、水务、商务、旅游、税务、安全监管、食品药品监管、新闻出版广电、园林绿化等积极履行职责，形成慢性病防治工作合力。
五、工作要求
（一）提高认识，统筹组织部署
各部门、各单位要重视慢性病防治工作，根据规划内容与职责分工梳理本单位、本部门的职责任务，制定切合实际的实施方案，确定工作目标和考核指标，明确进度安排，具体部署“十三五”期间慢性病防控工作。
（二）认真组织，落实各项措施
各部门、各单位要强化管理作用，明确牵头科室及责任
对工作中遇到的相关问题予以协调，保障措施落实到位。
（三）加强指导，提供技术支持
按照行业管理原则，卫生计生、体育、工会等各职能部门将根据实际需要及年度任务，制定重点工作专项方案并印发相关单位，有针对性的进行技术指导，支持各单位落实慢性病防控措施。
（四）强化管理，组织督导与评估
卫生计生部门将根据北京市规划评估方案，联合发改委、体育局等职能部门制定怀柔区慢性病防治规划评估方案，组织开展十三五中期和终期评估，结合规划要求的指标完成情况客观评价各部门、各单位职责履行情况及工作质量，并按照北京市统一要求报送市级主管部门，同时以报告形式向区政府进行工作汇报。