怀政办发〔2015〕55号
各镇乡人民政府、街道办事处，区政府各委办局，各区属机构：
《怀柔区新型农村合作医疗综合支付方式改革试点实施方案》已经2015年第23次区政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
北京市怀柔区人民政府办公室
2016年1月8日
怀柔区新型农村合作医疗
综合支付方式改革试点实施方案
为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，促进医疗机构科学管理，规范医疗行为，提高服务质量，控制医药费用不合理增长，保障新农合基金使用安全，提高新农合基金使用效率，依据原卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）及市卫生计生委《关于进一步推进新型农村合作医疗综合支付方式改革的通知》（京卫基层字〔2015〕11号）要求，结合本区实际，制定本实施方案。
一、改革原则和目标
按照“推动发展、提高效率、减轻负担、促进健康”原则，落实“保基本、强基层、建机制”的总体要求，结合公立医院改革工作以及完善分级诊疗模式的要求，重点推进本区新农合支付方式改革工作，实现控制医药费用不合理增长、减轻参合农民经济负担、逐步完善新农合制度、促进定点医疗机构健康发展、防范新农合基金运行风险的工作目标。
二、改革主要内容
本区新农合将推行综合支付方式改革。遵循“收支平衡、略有结余”的原则确定基金支付标准，分步实施，稳妥推进。同时为确保新农合基金使用效率，确保定点医疗机构正常运行，保证参合患者的利益，结合上级部门数据监测体系的监测结果以及评估效果，及时总结和分析工作运行情况，适时调整各项支付方式的付费标准以及相关政策措施，保证支付方式改革工作的可持续。
（一）门诊费用支付方式改革
在汤河口镇试行按人头付费的支付方式改革。主要针对社区卫生服务机构，结合社区卫生服务工作，发挥社区卫生服务团队“居民健康守门人”的作用，在责任片区内对居民实施全过程的健康管理，对门诊服务采用按人头付费的支付方式。区新农合办公室与汤河口镇社区卫生服务中心签订合同，汤河口镇社区卫生服务中心为参合农民提供门诊服务，区新农合办公室按每人每年397元标准向汤河口镇社区卫生服务中心支付门诊补偿费用。
（二）住院费用支付方式改革
在北京怀柔医院、怀柔区妇幼保健院试行以DRGs为主的支付方式改革；在怀柔安佳医院试行住院患者以床日付费为主的支付方式改革。
在北京怀柔医院、怀柔区妇幼保健院住院治疗的参合患者，住院60天以内（含）采取以DRGs方式付费,2015年度支付标准按照《北京市新型农村合作医疗DRGs病组支付费用标准(2015年)》执行，2016年参照当年支付费用标准执行;住院超出60天的参合患者，自第61天起采用按床日方式付费,付费标准按照全市统一标准每天346元支付。
怀柔安佳医院住院的精神专科患者采取按床日方式付费。根据2014年参合农民在怀柔安佳医院总住院天数6682天，总费用902696.5元（数据来源于北京市新型农村合作医疗信息管理系统），日平均费用135元。按照2014年日平均费用支出增加10个百分点测算，2016年怀柔安佳医院住院按床日付费，每床日149元。
（三）基金支付
1.在北京怀柔医院、怀柔区妇幼保健院的新农合出院病历按DRGs付费方式进行管理。怀柔安佳医院出院病历采取按床日付费方式进行管理。
（1）对即时结算的病历，按DRGs或按床日付费方式计算出的新农合补偿金额拨付医疗机构。
（2）对非即时结算的病历（以新农合审核日期为准），将按项目付费计算出的新农合补偿金额与按DRGs或按床日付费计算出的新农合补偿金额进行比较。项目付费低于DRGs付费标准的按DRGs付费标准进行付费。项目付费高于DRGs付费标准的部分由医疗机构承担。
（3）新农合每月底将核准资金的80%拨付医疗机构。年终，根据医疗机构当年绩效考核结果予以结算其余20%补偿费用。
2.在汤河口镇社区卫生服务中心实行以门诊按人头付费方式进行管理。新农合按月支付应拨付金额的80%给汤河口镇社区卫生服务中心。年终，根据医疗机构当年绩效考核结果予以结算其余20%补偿费用。
（四）考核
区新农合办公室对按DRGs付费方式改革的医疗机构依据北京市新农合DRGs付费考核指标（2015年）进行考核；对按床日和按人头付费方式改革的医疗机构结合新农合日常检查、审核结果进行考核。
（五）奖惩
试点年度内节省费用由医疗机构支配，具体支配方式参照市卫生计生委《关于进一步推进新型农村合作医疗综合支付方式改革的通知》（京卫基层字〔2015〕11号）。原则上，超支费用由各试点医疗机构自行承担。
三、改革工作实施阶段
（一）测试运行阶段（2015年12月1日—12月31日）
1.2015年12月1日起，将陆续在北京怀柔医院、怀柔区妇幼保健院试行以DRGs为主的综合支付方式改革，北京怀柔医院、怀柔区妇幼保健院应准确核实、整理参合患者相关病案信息，在患者出院1周内按要求将病案首页信息上传到北京市病案信息管理系统，并根据上传病案首页信息核定本次住院费用。
2.参合农民在北京怀柔医院、怀柔区妇幼保健院住院发生住院费用后，按照现行怀柔区新农合统筹及补偿办法中规定的政策进行补偿，即参合农民实际发生的住院费用在扣除起付线、自付费用后按相应比例进行补偿，参合农民只需支付个人负担费用。
区新农合办公室根据原卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）中相关规定费用扣除起付线和自付费用后按照现行本区新农合统筹及补偿办法中规定的补偿比例计算支付费用与医院进行结算。
3.区新农合办公室负责组织专家，确定汤河口镇社区卫生服务中心门诊按人头付费的标准和怀柔安佳医院按床日方式付费的标准；怀柔安佳医院和汤河口镇社区卫生服务中心做好支付方式改革前的相关准备工作。
（二）正式运行阶段（2016年1月—12月）
在北京怀柔医院、怀柔区妇幼保健院实行以DRGs为主的综合支付方式改革；在汤河口镇社区卫生服务中心门诊实行按人头付费方式改革；在怀柔安佳医院住院实行按床日付费方式改革。
（三）逐步推广阶段（2017年—2018年）
2017年根据改革试点的效果，探索经验，完善不足，调整方案，全面推开其他定点医疗机构的付费方式改革。
四、医疗服务管理
（一）就医
参合农民需住院治疗的，原则上须在怀柔区辖区内定点医疗机构就诊，因病情需要确需转往区外三级定点医疗机构住院的，按照转诊规定执行。
（二）核准
患者到定点医疗机构就医时需持“居民健康卡”核对身份信息办理住院手续。
（三）结算
定点医疗机构简化补偿流程，实施即时结算，每月按时上报即时结算补偿信息。区新农合办公室在收到定点医疗机构补偿信息统计表后，经审核无误后，拨付定点医疗机构补偿款。
（四）信息管理
区新农合办公室和定点医疗机构要按要求做好相关信息的登记、统计、分析和汇总工作。
（五）监督考核
为防范定点医疗机构发生推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量等行为，在实施新农合综合支付方式改革过程中，区卫生计生委要对定点医疗机构服务数量、质量、转诊率以及患者满意度进行定期考核，并完善公示制度；要进一步加强对定点医疗机构诊疗过程、费用支付的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率；各项医疗服务监测评价结果作为区新农合办公室最终支付费用的重要依据。
（六）住院转诊制度
在积极推动新农合信息化建设的基础上，本区域内将实现定点医疗机构的双向转诊和分级诊疗的有序就医格局。除急诊外，参合人员因病情需要确需转诊到区外三级定点医疗机构住院治疗的，除精神科病人由安佳医院转诊以外，其余病人由怀柔医院、怀柔区中医医院和怀柔区妇幼保健院统一转诊。患者因急诊就近在区外定点医疗机构住院治疗的，按照现行本区新农合统筹及补偿办法执行。
五、组织领导分工
（一）成立怀柔区新农合综合支付方式改革试点工作领导小组（以下简称领导小组）
由主管副区长任组长，区卫生计生委主要领导任副组长，区卫生计生委主管医政和新农合领导，区发展改革委（医改办）、区财政局、区民政局、区审计局、区人力社保局及14个镇乡主管领导为成员。
领导小组负责贯彻落实上级部门新农合综合支付方式改革政策，制定本区新农合综合支付方式改革政策，协调相关部门完善配套政策措施，全面领导本区新农合综合支付方式改革工作，根据工作推进中出现的新情况、新问题，协调有关部门及时研究制定有关政策。
（二）领导小组下设办公室
办公室设在区卫生计生委，由区卫生计生委主管新农合领导任主任，区新农合办公室主任任副主任，区卫生计生委相关人员及北京怀柔医院、怀柔区妇幼保健院、汤河口镇社区卫生服务中心、怀柔安佳医院主要领导为成员。
领导小组办公室重点做好综合协调、工作督导工作；做好与各定点医疗机构的衔接、联络工作；拟定新农合综合支付方式改革相关政策、措施，落实领导小组确定的改革事项；指导并通报各定点医疗机构新农合综合支付方式改革工作的进展情况；开展对新农合综合支付方式改革宣传工作；做好新农合综合支付方式改革监测指标及相关数据的收集、整理、审核、汇总、分析和上报等工作；及时向领导小组反映新农合综合支付方式改革中的重要问题和建议；承办领导小组交办的其他工作。
六、工作要求
（一）各相关单位和试点的新农合定点医疗机构，要按照分工认真履行职责，积极推动和落实新农合综合支付方式改革的各项工作。
（二）区新农合办公室要做好医药费用单据审核、复核、资金监管、宣传等工作，积极引导参合患者在区内定点医疗机构就诊治疗。
（三）定点医疗机构要规范病案首页填写工作。定点医疗机构病案首页填写合格率达到95%以上方可开展试点工作。
（四）各定点医疗机构应提高管理水平与工作效率，严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，保证医疗安全和医疗质量。要加强新农合住院患者自费及部分自费药品和检查项目的使用管理，完全自费药品使用要征得参合患者或家属同意。
（五）区新农合办公室要加强对定点医疗机构新农合相关工作管理，对执行过程中存在的问题以及确需调整的内容，要认真研究、及时解决。对违反相关规定如拒收、推诿危重重大疾病患者、用分解住院等方式增加患者或新农合基金负担的行为，或因拒收、推诿住院病人被投诉、举报的，视情节轻重给予通报批评、取消定点医疗机构资格等处理，并追回新农合补偿资金。
七、本方案自印发之日起施行。执行中的具体问题由区卫生计生委负责解释。