为深化医药卫生体制改革，构建适合怀柔经济发展和国际会议中心医疗服务需求的医疗服务体系，依据市卫生健康委工作精神，坚持以方便群众就医为准则，探索建立区域分工协作新机制，逐步形成“社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、分级诊疗”的医学诊疗新模式。现将怀柔区2021年分级诊疗工作总结如下。
一、我区分级诊疗基本情况
通过全覆盖、再推进、见成效的“三步走”实施方式，逐步完成了区域内二级医院和基层卫生服务机构间的医联体和紧密型医联体建设。
（一）建立三个医联体
怀柔区从2014年初开始积极筹建医联体，逐步建成以北京怀柔医院、怀柔区中医医院、怀柔区牙防所为核心医院的三个医联体，共22家医院参与，实现16家社区卫生服务机构全部覆盖，完成了区域内二级医院和基层卫生服务机构间的医联体建设，引导二级医院优质专家资源下沉至基层。2021年3个医联体服务协议到期，区卫生健康委牵头重新签订医联体服务协议。
（二）建立三个紧密型医联体
为了探索各级医疗机构深度融合、形成上下联动的分级诊疗局面，畅通二级医院和基层卫生机构间的就诊通道，在完成医联体建设的基础上进一步深化合作，从2017年8月起，陆续组建北京怀柔医院和汤河口社区卫生服务中心、杨宋镇社区卫生服务中心；怀柔区中医医院和九渡河镇社区卫生服务中心3个紧密型医联体。
（三）探索新的紧密型医联体建设
2019年被国家卫生健康委确定为紧密型医联体建设试点区县（北京市五个区县），目前根据我区实际情况，正在探索建立从区级二级医院到镇乡社区卫生服务机构再到村级医疗机构的上下贯通三级医疗卫生服务体系。
二、主要做法及成效
（一）区办市管，核心医院服务能力得提升
1.2017年怀柔区3家二级公立医院分别由北京朝阳医院、北京中医医院和北京妇产医院托管，3家医院均实行“区办市管”、“两院一科”(两个医院一个科室)的管理模式。
2.3家托管医院各自组团式派驻管理团队和派出定期出诊专家帮助被托管医院提升医疗技术能力，服务区域就医患者。
3.新技术落地，填补多项医疗技术空白。开展新技术、新项目77项，新增科室10个，特色门诊28个，开展中医适宜技术62项，填补怀柔区34个“首次”“首例”医疗技术空白。通过开展新技术新项目及增设新科室，进一步拓宽了服务范围，填补了区内或医院相关领域的空白。
4.建设特色专科，提升医疗服务。各医院结合自身功能定位开展特色服务。怀柔医院建设了“胸痛中心”、“卒中中心”、“创伤中心”，建成“北京北部地区CO中毒救治网络”，“急诊病房”投入使用，积极推进急诊绿色通道建设，全面提升急危重症诊治能力；全面推进预约诊疗服务，开展日间手术，增加便捷支付功能，极大提高了服务效率，患者就医获得感明显增强。怀柔区中医医院成立名医工作室开展了13个科室的师带徒，建立15支团队帮扶怀柔基层卫生院，开展中医适宜技术及特色诊疗项目，中医药特色更加突出。怀柔区妇幼保健院率先开设麻醉门诊及自体血回输、推广分娩镇痛，产科、妇科、儿科逐步拓宽诊疗范围，服务能力大幅提升。
（二）多措并举，社区医疗服务水平得夯实
1.加大政府保障力度。2020年上半年，区卫生健康委与区财政局、区人力资源社保局联合出台《怀柔区关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作实施办法（试行）》，建立基层绩效工资增长机制、家庭医生签约服务奖励机制、农村地区补助和巡诊补助机制，进一步提升基层活力，推进分级诊疗制度建设，优化和做实家庭医生签约服务工作，消除村级卫生服务空白状态；通过健全完善绩效考核、强化资金保障与监管等措施，体现向管理运行规范、服务优质高效、群众满意度高、功能任务发挥好的社区卫生服务中心倾斜，向艰苦偏远的山区、人口稀少和聘用住院医师规范化培训合格全科医生、签约服务率高的社区卫生服务中心倾斜，合理平衡编制外人员与编制内人员工资关系，确保基层医疗服务队伍稳定、调动工作积极性，确保工作落到实处。区财政对基层医疗机构人员经费、公用经费、公共卫生服务经费等给予全额保障，同时每年投入资金，用于基层医疗机构房屋修缮和医疗设备的更新购置，不断改善基层医疗服务条件。
2.建立基层人才培养长效机制。结合市级工作要求，按照“机构打基础，区级促提升”思路，围绕社区常见病、多发病的规范诊疗，持续开展针对性的岗位练兵活动。针对基层儿科、康复人才短缺情况，选派12家社区卫生服务机构17名医务人员参加市、区儿科转岗培训，选送、培养并取得资质的康复医师和康复治疗师49人。
3.扎实做好家庭医生签约服务。开展以门诊为主、定期巡诊为辅、乡村医生为补充的方式，将家庭医生签约服务内容不断完善和提升。截至目前16家社区卫生服务中心全部开通了手机APP信息系统，实现了居民调阅本人电子健康档案、查询检验结果及门诊记录，为签约居民提供签约、建立健康档案等服务。试点单位重点推进app“电子签约”、“慢病随访”，提高工作效率。实现“以人为中心、信息技术为支撑，基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务”。截至11月底家庭医生重点人群签约服务覆盖率99.91%。
（三）上下贯通，医联体重要作用得发挥
1.持续推进医联体建设。
区卫生健康委、区发展改革委、区科委、区财政局、区人力社保局联合下发《北京市怀柔区进一步加强和完善医联体建设工作方案》，为我区下一步开展医联体工作提供了指导，确保医联体在分级诊疗中发挥更加重要的作用。
在此基础上为了探索各级医疗机构深度融合、形成上下联动的分级诊疗局面，畅通二级医院和基层卫生机构间的就诊通道，为居民提供连续的、覆盖全生命周期的医疗卫生服务，通过紧密型医联体间科室建设、技术带动、同质化管理等方式，全方位提升基层卫生机构的服务能力。
受疫情影响，截至2021年11月，核心医院先后选派57医务人员到各社区出门诊、工作指导、会诊、查房193次；开展区内远程会诊2367人次；接收社区上转就诊病人697人次，下转患者58人次；帮助基层医疗机构开展新技术、新项目5个；接受基层医院医务人员进修19人次。
2.专全对接，分片包干，实现慢性病患者精细化诊疗和管理。成立了由北京怀柔医院慢病专家和各社区卫生服务机构全科骨干组成的“1+N+X”慢病专病管理团队，区域二级医院与社区卫生服务机构共同为患者提供连续性、高质量、同质化的慢性病诊疗和健康管理服务。截至2021年11月，怀柔区高血压、糖尿病患者健康管理人数分别为38905人、14644人；规范管理率分别为62.7%、63.9%。
3.强化信息建设，实现区域互通互联。
一是完成了区域人口健康信息平台的建设，实现了区内二级医院与社区卫生服务机构信息的互联互通和共享。二是建立了临床检验、远程医学影像诊断和远程心电会诊中心，指导社区卫生服务机构开展基本检验项目和检验室的室内质控。三是建立远程双向转诊系统，引导患者有序就医。四是应用慢病管理系统，提升分级诊疗质量。五是试点开通北京市基层卫生预约转诊服务平台，进一步促进分级诊疗制度建设，推动家庭医生签约服务工作。
三、存在主要问题
（一）医联体管理模式还需要进一步落实
医联体合作关系还比较松散，由于医联体和分级诊疗工作涉及多部门政策、措施的协同，但目前缺乏政策保障和支持，导致有关工作无法切实落地。优质医疗资源下沉困难，基层医疗服务水平有待提升。医联体核心医院医务人员指导基层工作缺乏足够的动力，基层医务人员自身提升医疗技术水平积极性不高，核心医院对基层医疗机构的带动作用发挥不明显。
（二）专家医疗资源不足
目前，医联体内核心医院的运行各临床科室人员紧张，大部分专家除了维持日常诊疗工作外，还承担着本单位的科室管理、人员带教、健康讲座等其他多项任务，绝大多数专家需要利用自己的休息时间到基层指导工作，不同程度存在着超负荷劳动现象。
（三）基层医疗卫生机构人员紧缺，部分社区人员结构不合理
一是人员编制不足，根据北京市关于社区卫生服务机构人员编制的指导意见，全区社区卫生服务机构应核编1029人，目前编制806人，实际缺口达到200余人。社区卫生服务机构的工作任务逐年增加，在医务人员紧缺的状况下工作负荷较大，造成个别工作不能按照要求做实落细。二是部分社区卫生服务机构（尤其山区）存在专业技术人才队伍结构不合理，整体素质偏低等问题,导致现有医务人员总量不足与结构不合理并存，其中医务人员学历、诊疗水平低，特别是缺少中高级有工作经验的医生问题较为严重。
（四）基本医疗服务能力不足，群众信任度不高
一是社区卫生服务机构的基本医疗服务能力不能充分满足群众健康需求，总体上基层医务人员诊疗能力距群众的期望还有一定差距。二是居民对镇、村两级医疗机构信任度不高，基层医疗机构发挥“健康守门人”作用还不够充分。
四、下一步工作安排
（一）积极推进怀柔区紧密型医联体（医共体）建设
强化政府主体责任，创新公立医疗机构运行机制，在人才队伍建设、岗位薪酬和财政投入保障等方面，探索研究和建立新的管理运行机制，推进紧密型医联体建设。逐步建立从区级二级医院到社区卫生服务机构再到村级医疗机构的上下贯通三级医疗卫生服务体系，探索核心医院对合作医院（中心）实施“六个一体化”管理，合作医院（中心）对村卫生室按照“村办院管”的原则，实施镇乡村“一体化管理”；促进优质医疗资源下沉，全面提升基层卫生服务机构能力，逐步实现小病在社区，大病到医院，康复回社区的分级诊疗格局。在现有政策下，优先考虑在镇乡政府统一领导下，探索以“村办院管”的形式，由社区卫生服务中心对辖区村卫生室实行“镇乡村一体化”管理，逐步实现村卫生室与社区卫生服务站同质化服务。加快推进村卫生室纳入医保定点管理工作，补齐村级医疗卫生服务的短板。
（二）优化提升区域医疗核心服务能力
一方面着力改善医疗服务环境。要以高标准做好医疗卫生基础设施建设，稳妥有序推进北京怀柔医院二期项目建设；加紧办理区妇幼保健院新建工程开工手续。坚持改革与改善同步的原则，以解决群众看病就医突出问题为导向，完善预约诊疗服务、优化门诊服务管理、提升住院服务水平等9项改善医疗服务措施。同时，继续加大医学相关知识的科普力度，引导合理就医预期，帮助患者及家属建立就医合理认知，增加医患之间的相互理解，构建和谐医患关系。加强医德医风建设，增加人文素养，提高医患之间沟通技巧，改善人民群众看病就医体验。另一方面认真落实“雁栖计划”，加大高层次人才引进力度，逐步提升医疗技术水平及科研能力。以3家二级医院托管为契机，各医疗机构不断加强医院整体服务能力建设，强化人才培养和人才梯队建设，最终建设一支年龄结构优化，专业技术过硬的创新型人才队伍，快速提升我区整体医疗技术水平。构建和打造新型优质医疗服务平台，不断改善医疗服务，全力提升我区整体医疗服务能力，切实发挥好核心作用，满足保障怀柔改革发展和服务怀柔科学城的需求。
（三）落实北京市基层医务人员相关激励政策，提升基层医疗服务能力
一是落实好北京市基层医务人员相关激励政策，健全基层医疗机构运行机制，提高基层岗位吸引力；强化区级对基层医疗机构和基层医疗机构对医务人员的两级考核，提高基层活力。二是持续推进“优质服务基层行”工作，鼓励服务品牌特色建设和专科协同建设，不断优化社区卫生服务水平。三是建立常态化的基层医务人员技能培训和岗位练兵机制，利用首都医科大学附属北京朝阳医院怀柔医院的优势资源，培养一批基层岗位培训骨干及师资，提升高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性疾病诊疗能力和健康管理能力。
（四）深化家庭医生签约服务
根据辖区服务半径及人口数量，建立适宜数量的家庭医生团队，明确团队及成员责任，为辖区居民提供家庭医生签约服务。在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。鼓励社区卫生服务机构为失能、高龄老年人提供上门巡诊、家庭病床、居家康复护理等服务。实现分散供养城乡特困失能老年人、计划生育特殊家庭失能老年人上门巡诊服务全覆盖。推进医养融合发展，建立养老机构与医疗机构联合体模式，提高养老机构医疗服务质量，力争实现全区养老机构为入住老年人提供医疗卫生服务全覆盖。
（五）推进信息化，提高工作效率
进一步提高信息系统的互通互联，积极完善信息化建设，探索开展互联网+的服务模式，充分利用信息化手段，开展家庭医生医生签约服务、慢病管理、绩效考核等工作,实现资源共享。
北京市怀柔区卫生健康委
2021年12月8日