原来，辖区居民陈奶奶已90岁高龄，多年前因脑梗导致全身失能，长期卧床不起，日常生活需依靠胃管、尿管维系，而管路更换是家属最犯难的事——老人行动不便，往返医院折腾不起，自行操作又担心不专业引发感染。
大约2023年下半年，在一次家庭医生签约随访中，杨宋镇社区卫生服务中心家医团队长赵青山了解到这一情况后，当即把老人纳入重点照护台账，牵头制定了专属服务方案，这一守就是三年。
同时，无论寒冬酷暑、阴晴雨雪，由主治医生、责任护士组成的家医团队，每月都会准时拎着装满无菌器械、消毒用品的服务包登门。每次上门，团队成员都会先仔细检查老人的身体状况，监测血压、血糖，再严格按照操作规范开展胃管、尿管更换：从核对管路型号、彻底消毒皮肤，到精准置管、固定敷料，每个步骤都一丝不苟，全程严格无菌操作，最大限度降低感染风险。截至目前，老人管路护理零感染，身体状况始终保持稳定。
家医团队的服务，从来不止于管路更换这一项“硬操作”。责任护士黄艳飞更是把细致关怀融入日常：每次上门都会手把手教家属给老人翻身、叩背，预防压疮；详细讲解鼻饲喂食温度和速度；提醒家属注意观察老人的尿量、排便情况，有异常及时沟通。遇到家属因长期照护产生焦虑情绪时，她还会坐下来耐心倾听诉求，缓解家人的心理压力。
“一开始我们总担心照顾不好老人，晚上都睡不踏实，多亏了医生护士们的耐心指导，比亲人还细心。”家属感动地说。为此，特意定制了三面锦旗以表达对杨宋镇社区卫生服务中心家医团队的感谢。
据介绍，作为辖区居民健康的“守门人”，杨宋镇社区卫生服务中心针对高龄、失能、慢性病等特殊群体的照护需求，主动打破“坐堂行医”的局限，推动家庭医生签约服务从“签而有约”向“约而有实”转变。通过专属服务团队、优化上门服务流程，让专业医疗资源真正下沉到居民家门口，解决了特殊群体“看病难、照护难”的急难愁盼问题。