医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益。为严厉打击欺诈骗保行为，筑牢医保基金安全防线，提高群众对各类欺诈骗保行为的辨识能力，强化遵法守法意识，怀柔区医保局选取了4起涉及参保人死亡后家属冒名就医、理疗登记不规范的违规典型案例。
案例一：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人付某于2022年1月15日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持付某社保卡就医开取中成药并报销医疗费用，涉及违规费用166.17元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人付某家属予以警告。
案例二：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人王某于2022年11月11日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持王某社保卡就医开取中成药、理疗等并报销医疗费用，涉及违规费用1699.5元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人王某家属予以警告。
案例三：参保人死亡后家属冒名就医
2023年5月，怀柔区医保局通过数据筛查，发现参保人吴某于2021年3月4日死亡，但其社保卡在本人死亡后仍存在医保结算记录。经调查，是其家属持吴某社保卡就医开取中药饮片并报销医疗费用，涉及违规费用1793.31元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用，对参保人吴某家属予以警告。
案例四：北京京北健永口腔医院理疗登记不规范
2023年4月，怀柔区医保局在对疑似违规数据进行现场核查过程中，发现北京京北健永口腔医院存在部分理疗登记无相关记录及理疗登记不规范的违规问题。共涉及违规费用6112.8元。
处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》
处理结果
怀柔区医保局追回违规费用,对定点医疗机构负责人进行约谈。