| 城市地下管线保护检查单 | ||||||
| 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查单号： | ||||||
| 检查对象 | ||||||
| *检查对象名称 | *检查对象是否营业 | □是 □否 | ||||
| *检查对象地址 | *检查对象类型 | |||||
| 责任主体 | ||||||
| *责任主体单位性质 | □本单位 | |||||
| □ 法人 | ||||||
| 名称 | 类型 | 法定代表人 | 统一社会信用代码 | 住所 | ||
| □ 非法人组织 | ||||||
| 名称 | 类型 | 负责人姓名 | 统一社会信用代码 | 住所 | ||
| □ 个体工商户 | ||||||
| 名称 | 类型 | 组成形式 | 统一社会信用代码 | 经营者 | 经营场所 | |
| □ 其他 | ||||||
| 名称 | 类型 | 负责人姓名 | 统一社会信用代码 | 住址 | ||
| *联系人电话 | ||||||
| *检查点位 | 【检查地点】 | |||||
| *检查来源 | □日常检查 □专项检查 □12345热线 □网格巡查 □交办转办 □信访 □舆情 □其他 _ | |||||
| 检查分类 | □自行检查 □联合检查 | 是否双随机 | □是 □否 | |||
| *检查方式 | □现场检查 □非现场检查 | |||||
| 检查内容及结果 | ||||||
| 检查模块 | 检查项 | 检查要点 | 检查标准 | 实施层级 | 检查结果 | 处罚职权编码 |
| 燃气设施保护范围 | 对建设单位、施工单位采取安全保护措施，确保燃气设施运行安全情况的检查 | 建设工程施工范围内有地下燃气管线等重要燃气设施的，建设单位、施工单位采取相应的安全保护措施，确保燃气设施运行安全；管道燃气经营者派专业人员进行现场指导。 | 【1】建设工程施工范围内有地下燃气管线等重要燃气设施的，建设单位、施工单位已采取相应的安全保护措施，确保燃气设施运行安全；【2】管道燃气经营者派专业人员进行现场指导。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4620300 |
| 燃气设施保护范围 | 对建设单位采取措施确保地下管道燃气设施运行安全情况的检查 | 建设单位按规定向城市建设档案机构或者燃气供应企业查询地下管道燃气设施信息资料；组织施工单位和燃气供应企业进行施工前现场交底、确认；共同制定地下管道燃气设施的安全保护方案；与燃气供应企业签订安全监护协议的行为进行处罚。 | 【1】建设单位按规定向城市建设档案机构或者燃气供应企业查询地下管道燃气设施信息资料；【2】组织施工单位和燃气供应企业进行施工前现场交底、确认；【3】共同制定地下管道燃气设施的安全保护方案；【4】与燃气供应企业签订安全监护协议。 合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4650400 |
| 燃气设施保护范围 | 对建设单位会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案情况的检查 | 建设工程施工范围内有地下燃气管线等重要燃气设施的，建设单位会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案。 | 建设工程施工范围内有地下燃气管线等重要燃气设施的，建设单位会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案。合格 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4620200 |
| 燃气设施保护范围 | 对燃气供应企业及时就地下管道燃气设施情况及时告知建设单位情况的检查 | 燃气供应企业及时就地下管道燃气设施情况及时告知建设单位。 | 燃气供应企业及时就地下管道燃气设施情况及时告知建设单位。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4650100 |
| 燃气设施保护范围 | 对建设单位在地下管线安全防护信息系统发布施工作业信息情况的检查 | 建设单位在地下管线安全防护信息系统发布施工作业信息。 | 建设单位在地下管线安全防护信息系统发布施工作业信息。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4650300 |
| 燃气设施保护范围 | 对单位侵占、毁损，擅自拆除、改装、安装、移动燃气设施情况的检查 | 单位侵占、毁损，擅自拆除、改装、安装、移动燃气设施。 | 单位无侵占、毁损，擅自拆除、改装、安装、移动燃气设施的。 合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4620000 |
| 燃气设施保护范围 | 对燃气经营者改动市政燃气设施情况的检查 | 燃气经营者改动市政燃气设施，制定改动方案，报县级以上地方人民政府燃气管理部门批准。 | 燃气经营者改动市政燃气设施，制定改动方案，并报县级以上地方人民政府燃气管理部门批准。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4620000 |
| 燃气设施保护范围 | 对单位或个人侵占、毁损、擅自拆除、移动燃气设施情况的检查 | 侵占、毁损、擅自拆除或者移动燃气设施的行为。 | 不存在侵占、毁损、擅自拆除或者移动燃气设施的行为。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4620000 |
| 燃气设施保护范围 | 对在燃气设施保护范围内进行爆破取土等作业或者动用明火 | 在燃气设施保护范围内从事建设占压地下燃气管线的建筑物、爆破取土、倾倒腐蚀性物质等危害燃气设施安全的行为进行处罚 | 不存在在燃气设施保护范围内从事建设占压地下燃气管线的建筑物、爆破取土、倾倒腐蚀性物质等危害燃气设施安全的行为。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4619600 |
| 燃气设施保护范围 | 对毁损、覆盖、涂改、擅自拆除或者移动燃气设施安全警示标志情况的检查 | 任何单位和个人，是否存在毁损、覆盖、涂改、擅自拆除或者移动燃气设施安全警示标志的行为。 | 不存在毁损、覆盖、涂改、擅自拆除或者移动燃气设施安全警示标志的行为。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4620100 |
| 燃气设施保护范围 | 对在管道燃气设施保护范围内从事危及管道燃气设施安全的活情况的检查 | 在管道燃气设施保护范围内是否存在:1.进行爆破、取土等作业;2.倾倒、排放腐蚀性物质;3.堆放物品或者种植深根植物;4.涂改、覆盖、移动、拆除、损坏安全警示标志”。 | 在管道燃气设施保护范围内不存在:1.进行爆破、取土等作业;2.倾倒、排放腐蚀性物质;3.堆放物品或者种植深根植物;4.涂改、覆盖、移动、拆除、损坏安全警示标志”。 合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4621900 |
| 燃气设施保护范围 | 对未采取安全保护措施，从事敷设管道、打桩、顶进、挖掘、钻探等可能影响燃气设施安全活动情况的检查 | 在燃气设施保护范围内，有关单位从事敷设管道、打桩、顶进、挖掘、钻探等可能影响燃气设施安全的活动，与燃气经营者共同制定燃气设施保护方案，并采取相应的安全保护措施。 | 在燃气设施保护范围内，有关单位从事敷设管道、打桩、顶进、挖掘、钻探等可能影响燃气设施安全的活动，已与燃气经营者共同制定燃气设施保护方案，并采取相应的安全保护措施。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4619900 |
| 燃气设施保护范围 | 对在燃气设施保护范围内放置易燃易爆物品或者种植深根植物情况的检查 | 在燃气设施保护范围内，放置易燃易爆物品或者种植深根植物的行为 | 在燃气设施保护范围内，不存在放置易燃易爆物品或者种植深根植物的行为。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4619800 |
| 燃气设施保护范围 | 对在燃气设施保护范围内倾倒、排放腐蚀性物质情况的检查 | 在燃气设施保护范围内，倾倒、排放腐蚀性物质 | 在燃气设施保护范围内，不存在倾倒、排放腐蚀性物质的行为。合格。 | 市级部门、区级部门 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4619700 |
| 第三方外力危害电力安全 | 对危害电力线路设施情况的检查 | 1.是否存在向电力线路设施射击; 2.是否存在向导线抛掷物体的行为; 3.是否存在架空电力线路导线两侧各300米的区域内放风筝; 4.是否存在擅自在电力线路导线上接用电器设备; 5.是否存在攀登杆塔或在杆塔上架设电力线、通信线、广播线，安装广播喇叭、广告灯箱条幅、经批准的照明设施等; 6.是否存在利用杆塔、拉线作起重牵引地锚; 7.是否存在在杆塔、拉线上拴牲畜、悬挂物体、攀附农作物、植物; 8.是否存在杆塔、拉线基础的规定范围内取土、打桩、钻探、开挖或倾倒酸、碱、盐及其他有害化学物品的行为（35千伏及以下为电力线路杆塔、拉线周围5米的区域；66千伏及以上为电力线路杆塔、拉线周围10米的区域）;9.是否存在杆塔内（不含杆塔与杆塔之间）或杆塔与拉线之间修筑道路;10.是否存在拆卸杆塔或拉线上的器材以及移动、损坏永久性标志或标志牌;11.是否存在其他危害电力线路设施的行为：阻挡电力线路设施维检通道；在电力线路杆塔（或杆上变压器）下为停放的电动自行车充电；在电力杆塔上栓锁自行车、电动自行车等其它非电力设施；擅自在电力杆塔上打孔、固定电力设施以外物体等破坏杆塔结构行为；利用杆塔、拉线作为受力物，影响杆塔稳定的行为；在杆上变压器下方、箱式变压器周边及变配电室周边堆放杂物或易燃易爆物品；遮蔽变压器、电力线路、变配电室等电力线路设施警示标识。在杆塔、拉线基础保护范围外进行取土、堆物、施工时遵守以下要求：1.预留出通往杆塔、拉线基础供巡检维修人员及车辆通行的道路。2.出现可能引起基础周围土壤、砂石滑坡等影响电力设施基础稳定的情况。3.出现损坏电力设施接地装置或改变其埋设深度的行为。 |
任何单位及个人履行以下几项义务，为合格1.不存在向电力线路设施射击;2.不存在向导线抛掷物体的行为;3.不存在架空电力线路导线两侧各300米的区域内放风筝;4.不存在擅自在电力线路导线上接用电器设备;5.不存在攀登杆塔或在杆塔上架设电力线、通信线、广播线，安装广播喇叭、广告灯箱条幅、经批准的照明设施等;6.不存在利用杆塔、拉线作起重牵引地锚;7.不存在在杆塔、拉线上拴牲畜、悬挂物体、攀附农作物、植物;8.不存在杆塔、拉线基础的规定范围内取土、打桩、钻探、开挖或倾倒酸、碱、盐及其他有害化学物品的行为（35千伏及以下为电力线路杆塔、拉线周围5米的区域；66千伏及以上为电力线路杆塔、拉线周围10米的区域）;9.不存在杆塔内（不含杆塔与杆塔之间）或杆塔与拉线之间修筑道路;10.不存在拆卸杆塔或拉线上的器材以及移动、损坏永久性标志或标志牌;11.不存在其他危害电力线路设施的行为：阻挡电力线路设施维检通道；在电力线路杆塔（或杆上变压器）下为停放的电动自行车充电；在电力杆塔上栓锁自行车、电动自行车等其它非电力设施；擅自在电力杆塔上打孔、固定电力设施以外物体等破坏杆塔结构行为；利用杆塔、拉线作为受力物，影响杆塔稳定的行为；在杆上变压器下方、箱式变压器周边及变配电室周边堆放杂物或易燃易爆物品；遮蔽变压器、电力线路、变配电室等电力线路设施警示标识。在杆塔、拉线基础保护范围外进行取土、堆物、施工时遵守以下要求：1.预留出通往杆塔、拉线基础供巡检维修人员及车辆通行的道路。2.出现可能引起基础周围土壤、砂石滑坡等影响电力设施基础稳定的情况。3.出现损坏电力设施接地装置或改变其埋设深度的行为的情况 | 街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C0006800 |
| 第三方外力危害电力安全 | 对是否存在危害发电设施、变电设施情况的检查 | 任何单位或个人不得从事下列危害发电设施、变电设施的行为： （一）闯入发电厂、变电站内扰乱生产和工作秩序，移动、损害标志物； （二）危及输水、输油、供热、排灰等管道（沟）的安全运行； （三）影响专用铁路、公路、桥梁、码头的使用； （四）在用于水力发电的水库内，进入距水工建筑物300米区域内炸鱼、捕鱼、游泳、划船及其他可能危及水工建筑物安全的行为； （五）其他危害发电、变电设施的行为。 |
无下列情况，合格。 （一）闯入发电厂、变电站内扰乱生产和工作秩序，移动、损害标志物； （二）危及输水、输油、供热、排灰等管道（沟）的安全运行； （三）影响专用铁路、公路、桥梁、码头的使用； （四）在用于水力发电的水库内，进入距水工建筑物300米区域内炸鱼、捕鱼、游泳、划船及其他可能危及水工建筑物安全的行为； （五）其他危害发电、变电设施的行为。 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C0006700 |
| 第三方外力危害电力安全 | 对是否存在损坏使用中的杆塔基础情况的检查 | 是否存在损坏使用中的杆塔基础情况。 | 无损坏使用中的杆塔基础情况，合格。 | 街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C0006900 |
| 第三方外力危害电力安全 | 对是否存在损坏、拆卸、盗窃使用中或备用塔材、导线等电力设施情况的检查 | 是否存在损坏、拆卸、盗窃使用中或备用塔材、导线等电力设施情况。 | 无损坏、拆卸、盗窃使用中或备用塔材、导线等电力设施情况，合格 | 街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C0007000 |
| 第三方外力危害电力安全 | 对是否存在拆卸、盗窃使用中或备用变压器等电力设备情况的检查 | 是否存在拆卸、盗窃使用中或备用变压器等电力设备的情况 | 无拆卸、盗窃使用中或备用变压器等电力设备情况，合格 | 街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C0007100 |
| 第三方外力危害电力安全 | 对是否存在危害供电、用电安全或者扰乱供电、用电秩序情况的检查 | 是否存在下列危害供电、用电安全或者扰乱供电、用电秩序的情况： 1.擅自改变用电类别； 2.擅自超过合同约定的容量用电； 3.擅自超过计划分配的用电指标用电； 4.擅自使用已经在供电企业办理暂停使用手续的电力设备； 5.擅自迁移、更动或者擅自操作供电企业的用电计量装置、电力负荷控制装置、供电设施以及约定由供电企业调度的用户受电设备，且构成窃电和超指标用电； 6.未经供电企业许可，擅自引入、供出电力或者将自备电源擅自并网。 |
无下列情况，合格： 1.擅自改变用电类别； 2.擅自超过合同约定的容量用电； 3.擅自超过计划分配的用电指标用电； 4.擅自使用已经在供电企业办理暂停使用手续的电力设备； 5.擅自迁移、更动或者擅自操作供电企业的用电计量装置、电力负荷控制装置、供电设施以及约定由供电企业调度的用户受电设备，且构成窃电和超指标用电； 6.未经供电企业许可，擅自引入、供出电力或者将自备电源擅自并网。 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C0007200 |
| 供热设施、用户 | 对在地下热力管道安全间距范围内堆放物品，或者进行挖掘、取土、钻探、打桩、埋杆、栽植深根性植物和爆破作业情况的检查 | 检查是否有地下热力管道安全间距范围内堆放物品，或者进行挖掘、取土、钻探、打桩、埋杆、栽植深根性植物和爆破作业点情况。 | 无在地下热力管道安全间距范围内堆放物品，或者进行挖掘、取土、钻探、打桩、埋杆、栽植深根性植物和爆破作业的情况，合格。 | 街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4623900 |
| 供热设施、用户 | 对向供热管沟内排放有毒、有害、易燃、易爆、易堵塞物品及雨水、污水、工业废液、垃圾情况的检查 | 检查是否有供热管沟内排放有毒、有害、易燃、易爆、易堵塞物品及雨水、污水、工业废液、垃圾的情况。 | 无向供热管沟内排放有毒、有害、易燃、易爆、易堵塞物品及雨水、污水、工业废液、垃圾的情况，合格。 | 街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4624000 |
| 供热设施、用户 | 对擅自接入供热管网情况的检查 | 检查是否有擅自接入供热管网的情况。 | 无擅自接入供热管网的情况，合格。 | 街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4624100 |
| 其他存在问题 | ||||||
| 整改情况 | ||||||
| 检查结论 | □合格 □不合格 | |||||
| 检查人意见： | ||||||
| 检查人 | 姓名 执法证号 | 被检查人 | 姓名/职务 | |||
| 姓名 执法证号 | 联系电话 | |||||
责任编辑：李想