| 石油天然气管道设施检查单 | ||||||
| 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查单号： | ||||||
| 检查对象 | ||||||
| *检查对象名称 | *检查对象是否营业 | □是 □否 | ||||
| *检查对象地址 | *检查对象类型 | |||||
| 责任主体 | ||||||
| *责任主体单位性质 | □本单位 | |||||
| □ 法人 | ||||||
| 名称 | 类型 | 法定代表人 | 统一社会信用代码 | 住所 | ||
| □ 非法人组织 | ||||||
| 名称 | 类型 | 负责人姓名 | 统一社会信用代码 | 住所 | ||
| □ 个体工商户 | ||||||
| 名称 | 类型 | 组成形式 | 统一社会信用代码 | 经营者 | 经营场所 | |
| □ 其他 | ||||||
| 名称 | 类型 | 负责人姓名 | 统一社会信用代码 | 住址 | ||
| *联系人电话 | ||||||
| *检查点位 | 【检查地点】 | |||||
| *检查来源 | □日常检查 □专项检查 □12345热线 □网格巡查 □交办转办 □信访 □舆情 □其他 _ | |||||
| 检查分类 | □自行检查 □联合检查 | 是否双随机 | □是 □否 | |||
| *检查方式 | □现场检查 □非现场检查 | |||||
| 检查内容及结果 | ||||||
| 检查模块 | 检查项 | 检查要点 | 检查标准 | 实施层级 | 检查结果 | 处罚职权编码 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对在管道附属设施上方的违法施工情况的检查 | 是否在管道的加压站（加热站、计量站、集油站、集气站、输油站、输气站、配气站、处理场、清管站、阀室、阀井、放空设施、油库、储气库、装卸栈桥、装卸场）上方架设电力线路、通信线路或在储气库构造区域范围内进行工程挖掘、工程钻探、采矿。 | 无在管道的加压站（加热站、计量站、集油站、集气站、输油站、输气站、配气站、处理场、清管站、阀室、阀井、放空设施、油库、储气库、装卸栈桥、装卸场）上方架设电力线路、通信线路或在储气库构造区域范围内进行工程挖掘、工程钻探、采矿的情况，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1801100 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对在管道线路中心线两侧各五米地域范围内种植可能损坏管道防腐层的深根植物情况的检查 | 是否在管道线路中心线两侧各五米地域范围内种植可能损坏管道防腐层的深根植物。 | 无在管道线路中心线两侧各五米地域范围内种植可能损坏管道防腐层的深根植物的情况，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1803000 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对在管道线路中心线两侧取土、采石等违法施工情况的检查 | 是否在管道线路中心线两侧各五米地域范围内取土、采石、用火、堆放重物、排放腐蚀性物质、使用机械工具进行挖掘施工。 | 无在管道线路中心线两侧各五米地域范围内取土、采石、用火、堆放重物、排放腐蚀性物质、使用机械工具进行挖掘施工的情况，合格 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1801800 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对在管道线路中心线两侧挖塘、修渠等情况的检查 | 是否在管道线路中心线两侧各五米地域范围内挖塘、修渠、修晒场、修建水产养殖场、建温室、建家畜棚圈、建房以及修建其他建筑物、构筑物。 | 无在管道线路中心线两侧各五米地域范围内挖塘、修渠、修晒场、修建水产养殖场、建温室、建家畜棚圈、建房以及修建其他建筑物、构筑物的情况，合格 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1802000 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对在穿越河流的管道线路中心线两侧的违法施工情况的检查 | 是否在穿越河流的管道线路中心线两侧各五百米地域范围内抛锚、拖锚、挖砂、挖泥、采石、水下爆破。 | 无在穿越河流的管道线路中心线两侧各五百米地域范围内抛锚、拖锚、挖砂、挖泥、采石、水下爆破的情况，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1801300 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对在管道专用隧道中心线两侧的违法施工情况的检查 | 是否在管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内采石、采矿、爆破。 | 无在管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内采石、采矿、爆破的情况，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1801700 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对移动、损毁、涂改管道标志情况的检查 | 是否移动、损毁、涂改管道标志。 | 无移动、损毁、涂改管道标志的情况，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1802600 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对经批准在管道专用隧道中心线两侧修建公共工程的违法施工情况的检查 | 是否经批准在管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内修建铁路、公路、水利工程等公共工程，经批准并采取必要的安全防护措施实施采石、爆破作业。 | 经批准在管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内修建铁路、公路、水利工程等公共工程，经批准并采取必要的安全防护措施实施采石、爆破作业的标准，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1801600 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对经批准在管道线路中心线两侧和管道附属设施周边违法施工情况的检查 | 是否在管道线路中心线两侧各五米至五十米和管道附属设施周边一百米地域范围内，新建、改建、扩建铁路、公路、河渠，架设电力线路，埋设地下电缆、光缆，设置安全接地体、避雷接地体。 | 无在管道线路中心线两侧各五米至五十米和管道附属设施周边一百米地域范围内，新建、改建、扩建铁路、公路、河渠，架设电力线路，埋设地下电缆、光缆，设置安全接地体、避雷接地体的情况，合格 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1802100 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对经批准进行穿跨越管道的施工作业情况的检查 | 施工单位是否向管道所在地县级人民政府主管管道保护工作的部门提出申请进行穿跨越管道的施工作业。 | 施工单位向管道所在地县级人民政府主管管道保护工作的部门提出申请进行穿跨越管道的施工作业，合格 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1802500 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对经批准在管道线路中心线两侧各二百米和管道附属设施周边五百米地域范围内，进行施工作业情况的检查 | 是否经批准在管道线路中心线两侧各二百米和管道附属设施周边五百米地域范围内，进行爆破、地震法勘探或者工程挖掘、工程钻探、采矿。 | 经批准，在管道线路中心线两侧各二百米和管道附属设施周边五百米地域范围内，进行爆破、地震法勘探或者工程挖掘、工程钻探、采矿，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1801500 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对擅自开启、关闭管道阀门情况的检查 | 是否擅自开启、关闭管道阀门。 | 无擅自开启、关闭管道阀门的情况，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1802400 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对在埋地管道上方行驶重型车辆情况的检查 | 是否在埋地管道上方巡查便道上行驶重型车辆。 | 无在埋地管道上方巡查便道上行驶重型车辆的情况，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1802300 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对在管道线路上行走或者放置重物情况的检查 | 是否在地面管道线路、架空管道线路和管桥上行走或者放置重物。 | 无在地面管道线路、架空管道线路和管桥上行走或者放置重物的情况，合格。 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1801000 |
| 第三方外力危害破坏石油天然气管道安全 | 对阻碍依法进行的管道建设情况的检查 | 是否有阻碍依法进行的管道建设的行为。 | 无阻碍依法进行的管道建设的情况，合格 | 市级部门、区级部门、街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C1801900 |
| 其他存在问题 | ||||||
| 整改情况 | ||||||
| 检查结论 | □合格 □不合格 | |||||
| 检查人意见： | ||||||
| 检查人 | 姓名 执法证号 | 被检查人 | 姓名/职务 | |||
| 姓名 执法证号 | 联系电话 | |||||
责任编辑：杨敏