| 村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所、门诊部传染病检查单 | |||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | ||||
| 检查对象 | 其他 | 机构名称 | |||
| 统一社会信用代码 | |||||
| 负责人 | |||||
| 联系方式 | |||||
| 检查地点 | |||||
| 检查事项、内容、标准、方法及结果 | |||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查标准 | 检查方法 | 检查结果 |
| 村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所、门诊部 | 执行消毒隔离制度(村卫生室等机构) | 工作人员按规定严格执行消毒隔离制度 | 《消毒管理办法》第五条 医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 |
| 消毒灭菌(村卫生室等机构) | 使用的进入人体组织的医疗用品达到灭菌要求 | 《消毒管理办法》第六条 医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。 WS310.2-2016《医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS506-2016《口腔器械消毒灭菌操作规范》WS507-2016《软式内镜清洗消毒规范》WS-T367-2012《医疗机构消毒技术规范》GB15982-2012《医院消毒卫生标准》 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 使用的进入人体无菌器官的医疗用品达到灭菌要求 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 各种注射器具做到一人一用一灭菌 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 各种穿刺器具做到一人一用一灭菌 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 各种采血器具做到一人一用一灭菌 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 凡接触皮肤的器械达到消毒要求 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 凡接触皮肤的用品达到消毒要求 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 凡接触粘膜的器械达到消毒要求 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 凡接触粘膜的用品达到消毒要求 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 一次性使用医疗用品用后无害化处理(村卫生室等机构) | 使用的一次性使用医疗用品用后及时进行无害化处理。 | 《消毒管理办法》第六条 医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 查验制度(村卫生室等机构) | 购进消毒产品建立进货检查验收制度 | 《消毒管理办法》第七条 医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 购进消毒产品执行进货检查验收制度 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的卫生用品有生产企业卫生许可证 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的消毒剂有生产企业卫生许可证 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的消毒剂有卫生许可批件 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的消毒器械有生产企业卫生许可证 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的消毒器械有卫生许可批件 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 按规定报告，无隐瞒、缓报、谎报(村卫生室等机构) | 对甲类传染病和乙类传染病中肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人，是否在2小时内报告 | 《中华人民共和国传染病防治法》第三十条 疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。 第三十七条 依照本法的规定负有传染病疫情报告职责的人民政府有关部门、疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构及其工作人员，不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。 《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十六条 各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人，必须按照传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务。 《传染性非典型肺炎防治管理办法》第十条 任何单位和个人对传染性非典型肺炎疫情，不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。 《结核病防治管理办法》第三十六条 医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成肺结核传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照规定报告肺结核疫情，或者隐瞒、谎报、缓报肺结核疫情的； | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 对丙类传染病，是否在24小时内报告 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，是否在24小时内报告 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 隐瞒传染病疫情 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 谎报传染病疫情 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 缓报传染病疫情 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 一次使用的医疗器具再使用(村卫生室等机构) | 对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用 | 《中华人民共和国传染病防治法》第五十一条 医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗器具，应当在使用后予以销毁。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 医废管理制度(村卫生室等机构) | 建立医疗废物管理制度 | 《医疗废物管理条例》第八条 医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案；设置监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反本条例的行为发生。 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第四条 医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 医疗卫生机构应当设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员，履行以下职责：（一） 负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况；（二） 负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作；（三）负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作；（四） 负责组织有关医疗废物管理的培训工作；（五） 负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；（六） 负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 健全医疗废物管理制度 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 医废登记并保存资料(村卫生室等机构) | 对医疗废物进行登记 | 《医疗废物管理条例》第十二条 医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第二十四条 医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 对医疗废物登记资料进行保存 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 工具符合标准(村卫生室等机构) | 使用符合标准的运送工具运送医疗废物 | 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第十九条 运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 专用包装物、专用容器(村卫生室等机构) | 将医疗废物按类别分置于专用包装物 | 《医疗废物管理条例》第十六条 医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第十一条 医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：（一）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内； | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 未将医疗废物按类别分置于专用容器的 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 丢弃、倾倒、堆放、混入(村卫生室等机构) | 在运送过程中丢弃医疗废物 | 《医疗废物管理条例》第二十四条 禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第二十六条 禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 在非贮存地点倾倒医疗废物 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 在非贮存地点堆放医疗废物 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 医疗废物混入其他废物 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 医疗废物混入生活垃圾 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 不具备集中处置医废条件(村卫生室等机构) | 不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构自行就地处置其产生的医疗废物，使用后的一次性医疗器具，未做消毒并毁形处理 | 《医疗废物管理条例》第二十一条 不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合下列基本要求：（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；（二）能够焚烧的，应当及时焚烧；（三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构自行就地处置其产生的医疗废物，对容易致人损伤的医疗废物，未做消毒并毁形处理 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构自行就地处置其产生的医疗废物，医疗废物能够焚烧的，未及时焚烧 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构自行就地处置其产生的医疗废物，医疗废物不能焚烧的，未消毒后集中填埋 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 疫情报告制度(村卫生室等机构) | 建立疫情报告管理制度 | 《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条 各级各类医疗机构承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，具体职责为：（二）执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和疫情报告制度，负责突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 消毒组织、制度、执行、定期检测(村卫生室等机构) | 制定消毒管理制度 | 医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。 WS310.2-2016《医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS506-2016《口腔器械消毒灭菌操作规范》WS507-2016《软式内镜清洗消毒规范》WS-T367-2012《医疗机构消毒技术规范》GB15982-2012《医院消毒卫生标准》 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 定期开展消毒效果检测工作 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 定期开展灭菌效果检测工作 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 消毒剂使用方法正确 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 消毒剂测试浓度合格 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 消毒剂保存方法正确 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 消毒器械使用方法正确 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 消毒器械建立使用记录 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 预防接种工作(村卫生室等机构) | 未经卫生主管部门依法指定擅自从事接种工作 | 《中华人民共和国疫苗管理法》第五十条 任何单位和个人不得擅自进行群体性预防接种。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 检查结论 | □合格 □不合格 | ||||
| 检查人意见： | |||||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | |
| 执法人员： | 证号： | ||||
| 备注 | |||||
2024年12月13日，经核实此信息无误。
责任编辑：