| 自备水源供水（自建）检查单 | |||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | ||||
| 检查对象 | 其他 | 机构名称 | |||
| 统一社会信用代码 | |||||
| 负责人 | |||||
| 联系方式 | |||||
| 检查地点 | |||||
| 检查事项、内容、标准、方法及结果 | |||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查标准 | 检查方法 | 检查结果 |
| 自备水源供水（自建）检查 | 自备水源报告 | 供水设施的管理责任单位是否按照规定及时向所在地卫生行政部门和有关部门报告 | 《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第十八条第一款发生饮用水污染的供水设施的管理责任单位、污染责任单位和收治病人的医疗单位，除采取紧急措施外，应当根据国家和本市有关规定，及时向所在地卫生行政部门和相关部门报告。 | □查阅资料 | □合格 □不合格 |
| 发生饮用水污染的责任单位是否按照规定及时向所在地卫生行政部门和有关部门报告 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源事故类型 | 饮用水中理化指标是否超标造成水污染事故 | 《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第二十二条违反本条例规定，造成饮用水污染的，由卫生行政部门处以1万元以上5万元以下的罚款，并可以暂扣或者吊销卫生许可证；情节严重的，由卫生行政部门处以5万元以上10万元以下的罚款，并吊销卫生许可证；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 | □抽样检验 | □合格 □不合格 | |
| 饮用水中微生物指标是否超标造成水污染事故 | □抽样检验 | □合格 □不合格 | |||
| 饮用水中放射性指标是否超标造成水污染事故 | □抽样检验 | □合格 □不合格 | |||
| 发生重大饮用水水污染事故是否需要追究刑事责任 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源管理人员 | 持有效体检合格证明 | 《生活饮用水卫生监督管理办法》（2016年修订版）第十一条直接从事供、管水的人员必须取得体检合格证后方可上岗工作，并每年进行一次健康检查。凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍饮用水卫生的疾病的和病原携带者，不得直接从事供、管水工作。直接从事供、管水的人员，未经卫生知识培训不得上岗工作。《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第十四条直接从事供水、管水和供水设施清洗、消毒等卫生维护工作的人员，每年必须进行一次健康检查；新参加工作和临时参加工作的人员必须进行健康检查，方可上岗。 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |
| 供管水人员经卫生知识培训 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源选址 | 新建、扩建、改建供水设施工程的选址有无卫生行政部门参加 | 《生活饮用水卫生监督管理办法》（2016年修订版）第八条供水单位新建、改建、扩建的饮用水供水工程项目，应当符合卫生要求，选址和设计审查、竣工验收必须有建设卫生计生主管部门参加。新建、改建、扩建的城市公共饮用水供水工程项目由建设行政主管部门负责组织选址、设计审查和竣工验收, 卫生计生主管部门参加。 《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第八条供水设施的规划、设计和安装，应当符合卫生要求。新建、扩建、改建供水设施工程的选址、设计审查和竣工验收，必须有卫生行政部门参加。 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |
| 自备水源设计审查和竣工验收 | 新建、扩建、改建供水设施工程的设计审查有无卫生行政部门参加 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | ||
| 新建、扩建、改建供水设施工程的竣工验收有无卫生行政部门参加 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源制度、管理人员 | 供水设施的管理责任单位有无卫生管理制度 | 《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第十一条供水设计的管理责任单位应当建立健全饮用水卫生管理制度，配备专职或者兼职卫生管理人员，组织从业人员进行卫生知识培训和健康检查。 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |
| 供水设施的管理责任单位是否配备专职或兼职卫生管理人员 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源无证 | 自备水源管理责任单位是否取得生活饮用水卫生许可证供水 | 《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第十条集中式供水、二次供水设施的管理责任单位必须取得卫生计生行政部门的卫生许可证后，方可供水或者从事清洗、消毒等卫生维护工作。卫生许可证由卫生行政部门定期复验。 | □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 其他集中式供水设施管理责任单位是否取得生活饮用水卫生许可证供水 | □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源检验管理 | 供应的生活饮用水是否是经卫生检验的 | 《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第六条饮用水必须符合国家卫生标准。有下列情况之一的，禁止供给饮用：（五）未经卫生检验的 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |
| 自备水源供水过程、设备及水质卫生 | 自备水源井周围30米内有无厕所 | 《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第六条 饮用水必须符合国家卫生标准。有下列情况之一的，禁止供给饮用：(一)混有异物，出现异色、异味或者其他感官性状异常，可能对人体健康有害的；(二)有毒、有害物质含量超过国家卫生标准的；(三)含有寄生虫、微生物等，有可能引起疾病的；(四)与不符合卫生标准和卫生管理要求的供水设施及用品直接接触的；(五)未经卫生检验的；(六)因防病等特殊需要，经市或者区人民政府批准停止供水的。 《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第七条 饮用水的供水过程必须符合下列卫生要求： (一)保持供水设施和周围环境清洁，与有毒有害场所或者污染源保持规定的防护距离；(二)自备水源供水设施与城镇公共供水管网不得有任何连接；(三)二次供水设施与城镇公共供水管网不得直接连接；(五)供水设施必须安全密闭，有必要的卫生防护设施；(六)供水设备应当按照卫生行政部门规定的期限清洗、消毒；(七)新设备、新管网使用前或者旧设备、旧管网修复后，必须严格清洗、消毒；(八)集中式供水必须有水质消毒设备；(九)凡与饮用水直接接触的供水设备及用品，应当无毒无害，不得污染水质；(十一)国家和本市有关饮用水供水过程的其他卫生要求。 《生活饮用水卫生监督管理办法》（（2016年修订版）第十二条 生产涉及饮用水卫生安全的产品的单位和个人，必须按规定向政府卫生计生主管部门申请办理产品卫生许可批准文件，取得批准文件后，方可生产和销售。 任何单位和个人不得生产、销售、使用无批准文件的前款产品。 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |
| 自备水源井周围30米内有无化粪池 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源井周围30米内有无排污沟 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源井周围30米内有无垃圾堆 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源井周围30米内有无医院 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 阀门井有无积水 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源井有无固定构筑物 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源井泵房有无安全防护门 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源井泵房有无安全防护窗 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源井泵房门是否上锁 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 新管网建成后是否经清洗消毒投入使用 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 旧网管修复后是否经清洗消毒投入使用 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 新设备使用前，是否经清洗消毒投入使用 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 旧设备修复后，是否经清洗消毒投入使用 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 其他设备是否经清洗消毒投入使用 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 是否供给经人民政府批准禁止供给的饮用水的 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 卫生管理制度是否在墙壁的适当位置悬挂 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 供水工艺流程图是否在墙壁的适当位置悬挂 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 卫生许可证是否在墙壁的适当位置悬挂 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 饮用水中有异物 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 饮用水的颜色是否有异色 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 饮用水是否出现异味 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 饮用水化学卫生检测是否合格 | □抽样检验 | □合格 □不合格 | |||
| 饮用水是否含有寄生虫，有可能引起疾病 | □抽样检验 | □合格 □不合格 | |||
| 饮用水是否含有微生物，有可能引起疾病 | □抽样检验 | □合格 □不合格 | |||
| 饮用水是否含有其他成分有可能引起疾病 | □抽样检验 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的输配水设备有无省级以上卫生行政部门颁发的涉水产品批件 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的家用水处理器有无省级以上卫生行政部门颁发的涉水产品批件 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的集团用水处理器有无省级以上卫生行政部门颁发的涉水产品批件 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的防护涂料有无省级以上卫生行政部门颁发的涉水产品批件 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的水处理剂有无省级以上卫生行政部门颁发的涉水产品批件 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 使用的其他涉水产品有无省级以上卫生行政部门颁发的涉水产品批件 | □查阅资料 | □合格 □不合格 | |||
| 室内地面应铺设防滑瓷砖（或防滑防渗无毒无害材料） | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 室内地面有一定坡度并应有排水地漏 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 构筑物顶部应作防水、防霉处理 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 构筑物墙壁应贴瓷砖或者有涂防水、防霉涂料 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 墙壁上应安装通风扇或者相似设备 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源供水过程有无水质消毒设备 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源供水过程水质消毒设备是否正常运转 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 与饮用水直接接触的供水设备及用品，是否可能对水质产生污染 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 自备水源连接 | 自备水源供水设施与城镇公共供水管网是否直接连通 | 《中华人民共和国传染病防治法实施办法》第九条第二款各单位自备水源，未经城市建设部门和卫生行政部门批准，不得与城镇集中式供水系统连接。《北京市生活饮用水卫生监督管理条例》（2016年修订版）第七条第一款第（二）项)自备水源供水设施与城镇公共供水管网不得有任何连接；第（四）项供水设施与非饮用水不得相通。 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |
| 供水设施与非饮用水管道设施是否相通 | □实地勘验 | □合格 □不合格 | |||
| 检查结论 | □合格 □不合格 | ||||
| 检查人意见： | |||||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | |
| 执法人员： | 证号： | ||||
| 备注 | |||||
2024年12月13日，经核实此信息无误。
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