| 执业医师检查单 | |||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | ||||
| 检查对象 | 其他 | 机构名称 | |||
| 统一社会信用代码 | |||||
| 负责人 | |||||
| 联系方式 | |||||
| 检查地点 | |||||
| 检查事项、内容、标准、方法及结果 | |||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查标准 | 检查方法 | 检查结果 |
| 执业医师监督检查 | 是否取得执业医师资格 | 是否取得执业医师资格 | 《中华人民共和国执业医师法》第三十九条 未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 |
| 是否取得执业助理医师资格 | 是否取得执业助理医师资格 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 是否经医师注册取得执业证书，从事医师执业活动。 | 是否经医师注册取得执业证书，从事医师执业活动。 | 《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款 未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否以不正当手段取得医师执业证书 | 是否以不正当手段取得医师执业证书 | 《中华人民共和国执业医师法》第三十六条 以不正当手段取得医师执业证书的，由发给证书的卫生行政部门予以吊销；对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否遵守法律法规 | 是否遵守法律法规 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十二条第一款第（一）项 医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范； | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否使用经国家有关部门批准使用的消毒药剂。 | 是否使用经国家有关部门批准使用的消毒药剂。 | 中华人民共和国执业医师法》第二十五条第一款 医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否按规定使用麻醉药品 | 是否按规定使用麻醉药品 | 中华人民共和国执业医师法》第二十五条第二款 除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否遵守技术操作规范 | 是否遵守技术操作规范 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十二条第一款第（一）项 医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范； | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 医师是否违反性病诊疗规范，造成严重后果 | 医师是否违反性病诊疗规范，造成严重后果 | 《性病防治管理办法》第二十八条 开展性病诊疗业务的医务人员，应当严格按照卫生部发布的性病诊断标准及相关规范的要求，采集完整病史，进行体格检查、临床检验和诊断治疗。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否履行保护患者的隐私的义务 | 是否履行保护患者的隐私的义务 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十二条第一款第（三）项 医师在执业活动中履行下列义务：（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 泄露患者隐私，造成严重后果的 | 泄露患者隐私，造成严重后果的 | 《性病防治管理办法》第三十六条第三款 医疗卫生机构不得泄露性病患者涉及个人隐私的有关信息、资料。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署流行病学证明文件 | 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署流行病学证明文件 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十三条第一款 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署治疗证明文件 | 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署治疗证明文件 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署诊断证明文件 | 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署诊断证明文件 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署有关出生证明文件 | 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署有关出生证明文件 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署有关死亡等证明文件 | 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署有关死亡等证明文件 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 是否销毁医学文书及有关资料 | 是否销毁医学文书及有关资料 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十三条第一款 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否伪造医学文书及有关资料 | 是否伪造医学文书及有关资料 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 是否隐匿医学文书及有关资料 | 是否隐匿医学文书及有关资料 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 对急危患者，是否采取紧急措施进行诊治 | 对急危患者，是否采取紧急措施进行诊治 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 对急危患者，是否拒绝急救处置 | 对急危患者，是否拒绝急救处置 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 是否使用经国家有关部门批准使用的药品。 | 是否使用经国家有关部门批准使用的药品。 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十五条第一款 医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否使用经国家有关部门批准使用的医疗器械。 | 是否使用经国家有关部门批准使用的医疗器械。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 是否按规定使用医疗用毒性药品 | 是否按规定使用医疗用毒性药品 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十五条第二款 除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否按规定使用精神药品 | 是否按规定使用精神药品 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 是否按规定使用放射性药品 | 是否按规定使用放射性药品 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 是否征得患者本人或者其家属同意开展实验性医疗 | 是否征得患者本人或者其家属同意开展实验性医疗 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十六条第二款 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否利用职务之便，索取患者财物 | 是否利用职务之便，索取患者财物 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十七条 医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否利用职务之便，非法收受患者财物 | 是否利用职务之便，非法收受患者财物 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 是否利用职务之便，牟取其他不正当利益 | 是否利用职务之便，牟取其他不正当利益 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 遇有自然灾害是否服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣 | 遇有自然灾害是否服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十八条 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 遇有传染病流行是否服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣 | 遇有传染病流行是否服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 遇有突发重大伤亡事故是否服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣 | 遇有突发重大伤亡事故是否服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 遇有其他严重威胁人民生命健康的紧急情况昌否服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣 | 遇有其他严重威胁人民生命健康的紧急情况昌否服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 发生医疗事故是否按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。 | 发生医疗事故是否按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十九条第一款 医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否造成事故 | 是否造成事故 | 《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第三项 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（三）造成医疗责任事故的； | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 发现传染病疫情时，是否按规定向所在机构或者卫生行政部门报告。 | 发现传染病疫情时，是否按规定向所在机构或者卫生行政部门报告。 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十九条第一款 医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 发现传染病疫情时，是否及时向所在机构或者卫生行政部门报告。 | 发现传染病疫情时，是否及时向所在机构或者卫生行政部门报告。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 发现患者涉嫌伤害事件时，是否按照规定向有关部门报告 | 发现患者涉嫌伤害事件时，是否按照规定向有关部门报告 | 《中华人民共和国执业医师法》第二十九条第二款 医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 发现患者非正常死亡时，是否按照规定向有关部门报告 | 发现患者非正常死亡时，是否按照规定向有关部门报告 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | ||
| 未按照规定报告性病疫情，造成严重后果的 | 未按照规定报告性病疫情，造成严重后果的 | 《性病防治管理办法》第五十条第三项 医师在性病诊疗活动中违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定进行处理：（三）未按照规定报告性病疫情，造成严重后果的。 《中华人民共和国执业医师法》第二十九条第一款 医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 违反《性病防治管理办法》其他规定，造成严重后果的 | 违反《性病防治管理办法》其他规定，造成严重后果的 | 《性病防治管理办法》第二十八条 开展性病诊疗业务的医务人员，应当严格按照卫生部发布的性病诊断标准及相关规范的要求，采集完整病史，进行体格检查、临床检验和诊断治疗。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 是否擅自开办医疗机构行医 | 是否擅自开办医疗机构行医 | 《中华人民共和国执业医师法》第三十九条 未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 医师注册后是否接受县级以上人民政府卫生行政部门委托的机构或者组织的定期考核 | 医师注册后是否接受县级以上人民政府卫生行政部门委托的机构或者组织的定期考核 | 《中华人民共和国执业医师法》第十六条 医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书: (一)死亡或者被宣告失踪的; (二)受刑事处罚的; (三)受吊销医师执业证书行政处罚的; (四)依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的; (五)中止医师执业活动满二年的; (六)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。 被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 医师注册后定期考核暂停执业活动期满，是否接受再次考核 | 医师注册后定期考核暂停执业活动期满，是否接受再次考核 | 《中华人民共和国执业医师法》第十六条 医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书: (一)死亡或者被宣告失踪的; (二)受刑事处罚的; (三)受吊销医师执业证书行政处罚的; (四)依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的; (五)中止医师执业活动满二年的; (六)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。 被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。 | □实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 | □合格 □不合格 | |
| 检查结论 | □合格 □不合格 | ||||
| 检查人意见： | |||||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | |
| 执法人员： | 证号： | ||||
| 备注 | |||||
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