| 职业病诊断机构检查单 | |||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 |
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检查单号: |
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| 检查对象 | 其他 | 机构名称 | |||
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| 检查事项、内容、标准、方法及结果 | |||||
| 检查事项 | 检查子事项 | 检查内容 | 检查标准 | 检查方法 | 检查结果 |
| 职业病诊断机构 | 职业病诊断机构建立诊断制度 | 职业病诊断机构是否建立职业病诊断管理制度 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年修订）（2）依据条款：第十四条 职业病诊断机构应当建立和健全职业病诊断管理制度，加强职业病诊断医师等有关医疗卫生人员技术培训和政策、法律培训，并采取措施改善职业病诊断工作条件，提高职业病诊断服务质量和水平。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
| 职业病诊断机构公开诊断程序 | 职业病诊断机构是否按照规定向劳动者公开职业病诊断程序 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年修订）（2）依据条款：第十五条 职业病诊断机构应当公开职业病诊断程序和诊断项目范围，方便劳动者进行职业病诊断。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断机构保护个人隐私 | 职业病诊断机构是否泄露劳动者涉及个人隐私的有关信息、资料 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年修订）（2）依据条款：第十五条 职业病诊断机构及其相关工作人员应当尊重、关心、爱护劳动者，保护劳动者的隐私。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断机构职业病报告 |
医疗卫生机构发现职业病病人时，是否及时（作出诊断后15日内，事故导致急性健康损害24小时内） 向所在地卫生行政部门报告（不得虚报、瞒报、漏报、拒报、迟报、伪造和篡改） |
（1）依据名称：《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）《职业病报告技术规范》（2）依据条款：《中华人民共和国职业病防治法》第五十条 用人单位和医疗卫生机构发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向所在地卫生行政部门报告。确诊为职业病的，用人单位还应当向所在地劳动保障行政部门报告。接到报告的部门应当依法作出处理。《职业病报告技术规范》第八条 承担职业病诊断的医疗卫生机构应在作出职业性尘肺病、其他各类职业病诊断后15日内分别上报《职业性尘肺病报告卡》或《职业病报告卡（不含放射性疾病）》；在收到职业病鉴定办事机构反馈的《职业病诊断鉴定书》后进行核实，在15日内对与鉴定结论不一致的原诊断报告信息进行更正；按季度汇总上报《职业病诊断、鉴定相关信息报告卡》中的职业病诊断信息。第十一条 医疗卫生机构在诊疗过程中发现疑似职业病的，应在15日内上报《疑似职业病报告卡》；发现职业病危害事故导致急性健康损害的，在24小时内上报《疑似职业病报告卡》。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，是否及时（作出诊断后15日内，事故导致急性健康损害24小时 内）向所在地卫生行政部门报告（不得虚报、瞒报、漏报、拒报、迟报、伪造和篡改） |
（1）依据名称：《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）《职业病报告技术规范》（2）依据条款：《中华人民共和国职业病防治法》第五十条 用人单位和医疗卫生机构发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向所在地卫生行政部门报告。确诊为职业病的，用人单位还应当向所在地劳动保障行政部门报告。接到报告的部门应当依法作出处理。《职业病报告技术规范》第八条 承担职业病诊断的医疗卫生机构应在作出职业性尘肺病、其他各类职业病诊断后15日内分别上报《职业性尘肺病报告卡》或《职业病报告卡（不含放射性疾病）》；在收到职业病鉴定办事机构反馈的《职业病诊断鉴定书》后进行核实，在15日内对与鉴定结论不一致的原诊断报告信息进行更正；按季度汇总上报《职业病诊断、鉴定相关信息报告卡》中的职业病诊断信息。第十一条 医疗卫生机构在诊疗过程中发现疑似职业病的，应在15日内上报《疑似职业病报告卡》；发现职业病危害事故导致急性健康损害的，在24小时内上报《疑似职业病报告卡》。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断机构法定职责 | 承担职业病诊断的医疗卫生机构是否拒绝劳动者进行职业病诊断的要求 | （1）依据名称：《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）（2）依据条款：第四十三条 承担职业病诊断的医疗卫生机构不得拒绝劳动者进行职业病诊断的要求。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断，是否综合分析下列因素：病人的职业史；职业病危害接触史和工作场所职业病危害因素情况；临床表现以及辅助检查结果等。没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病 | （1）依据名称：《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）（2）依据条款：第四十六条 职业病诊断，应当综合分析下列因素: （一）病人的职业史；（二）职业病危害接触史和工作场所职业病危害因素情况；（三）临床表现以及辅助检查结果等。 没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断证明书应当由参与诊断的取得职业病诊断资格的执业医师签署，并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章 | （1）依据名称：《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）（2）依据条款：第四十六条 职业病诊断证明书应当由参与诊断的取得职业病诊断资格的执业医师签署，并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断过程中，用人单位不提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料的，诊断、鉴定机构是否结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害接触史，并参考劳动者的自述、安全生产监督管理部门提供的日常监督检查信息等，作出职业病诊断结论 | （1）依据名称：《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）（2）依据条款：第四十八条 职业病诊断、鉴定过程中，用人单位不提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料的，诊断、鉴定机构应当结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害接触史，并参考劳动者的自述、卫生行政部门提供的日常监督检查信息等，作出职业病诊断、鉴定结论。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料的，诊断机构是否提请卫生行政部门进行调查 | （1）依据名称：《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）（2）依据条款：劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料的，诊断、鉴定机构应当提请卫生行政部门进行调查，卫生行政部门应当自接到申请之日起三十日内对存在异议的资料或者工作场所职业病危害因素情况作出判定；有关部门应当配合。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断机构虚假证明 | 承担职业病诊断的医疗卫生机构是否出具虚假证明文件 | （1）依据名称：《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）（2）依据条款：第八十条 从事职业卫生技术服务的机构和承担职业病诊断的医疗卫生机构违反本法规定，有下列行为之一的，由卫生行政部门责令立即停止违法行为，给予警告，没收违法所得；违法所得五千元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足五千元的，并处五千元以上二万元以下的罚款；情节严重的，由原认可或者登记机关取消其相应的资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职或者开除的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任:（三）出具虚假证明文件的。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断机构诊疗项目登记范围 | 是否超出诊疗项目登记范围从事职业病诊断 | （1）依据名称：《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订）国家卫生健康委《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年修订）（2）依据条款：《中华人民共和国职业病防治法》第四十三条 职业病诊断应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗卫生机构承担。卫生行政部门应当加强对职业病诊断工作的规范管理，具体管理办法由国务院卫生行政部门制定。《职业病诊断与鉴定管理办法》第十二条 职业病诊断机构的职责是：（一）在备案的诊断项目范围内开展职业病诊断； |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断机构按规定备案 | 是否在开展职业病诊断工作之日起十五个工作日内向省级卫生健康主管部门备案 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年修订）（2）依据条款：第七条 医疗卫生机构开展职业病诊断工作，应当在开展之日起十五个工作日内向省级卫生健康主管部门备案。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断机构质量控制评估 | 是否按照规定参加质量控制评估 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年修订）（2）依据条款：第十八条 省级卫生健康主管部门应当加强本行政区域内职业病诊断机构的质量控制管理工作，组织开展职业病诊断机构质量控制评估。职业病诊断质量控制规范和医疗卫生机构职业病报告规范另行制定。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 是否质量控制评估不合格且未按要求整改 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年修订）（2）依据条款：第五十七条 职业病诊断机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方卫生健康主管部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并可以根据情节轻重处以三万元以下罚款：（四）未按照规定参加质量控制评估，或者质量控制评估不合格且未按要求整改的； |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 职业病诊断机构拒绝监督 | 是否拒不配合卫生健康主管部门监督检查 | （1）依据名称：国家卫生健康委《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年修订）（2）依据条款：第五十三条 县级以上地方卫生健康主管部门监督检查时，有权查阅或者复制有关资料，职业病诊断机构应当予以配合。 |
□实地勘验 □查阅资料 □现场询问 □查问资料，查验证照 |
□合格 □不合格 |
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| 检查结论 | □合格 □不合格 |
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| 检查人意见： |
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| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | |
| 执法人员： | 证号： | ||||
| 备注 |
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