| 古树名木保护管理检查单 | |||||||||
| 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查单号： | |||||||||
| 检查对象 | |||||||||
| *检查对象名称 | *检查对象是否营业 | □是 □否 | |||||||
| *检查对象地址 | *检查对象类型 | ||||||||
| 责任主体 | |||||||||
| *责任主体单位性质 | □本单位 | ||||||||
| □ 法人 | |||||||||
| 名称 | 类型 | 法定代表人 | 统一社会信用代码 | 住所 | |||||
| □ 非法人组织 | |||||||||
| 名称 | 类型 | 负责人姓名 | 统一社会信用代码 | 住所 | |||||
| □ 个体工商户 | |||||||||
| 名称 | 类型 | 组成形式 | 统一社会信用代码 | 经营者 | 经营场所 | ||||
| □ 其他 | |||||||||
| 名称 | 类型 | 负责人姓名 | 统一社会信用代码 | 住址 | |||||
| *联系人电话 | |||||||||
| *检查点位 | 【检查地点】 | ||||||||
| *检查来源 | □日常检查 □专项检查 □12345热线 □网格巡查 □交办转办 □信访 □舆情 □其他 _ | ||||||||
| 检查分类 | □自行检查 □联合检查 | 是否双随机 | □是 □否 | ||||||
| *检查方式 | □现场检查 □非现场检查 | ||||||||
| 检查内容及结果 | |||||||||
| 检查模块 | 检查项 | 检查要点 | 检查标准 | 检查方式 | 实施层级 | 检查结果 | 处罚职权编码 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人对古树名木挖根、剥损树皮、过度修剪枝干情况的检查 | 检查是否有对古树名木挖根、剥损树皮、过度修剪枝干的行为。 | 无对古树名木挖根、剥损树皮、过度修剪枝干的行为，合格。 | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4641000 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人向古树名木灌注有毒有害物质情况的检查 | 检查是否有向古树名木灌注有毒有害物质的行为。 | 无向古树名木灌注有毒有害物质的行为，合格。 | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
待新增 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人在古树名木保护范围内铺设非通透性硬化地面、使用明火、堆放重物、倾倒易燃易爆物品或者有毒有害物质情况的检查 | 在古树名木保护范围内，检查是否有铺设非通透性硬化地面、使用明火、堆放重物、倾倒易燃易爆物品或者有毒有害物质的行为； “古树名木保护范围”，可参考《古树名木评价规范》（DB/T478-2022）第5条规定执行。如“5.1.1单株为树冠投影外延5m以内的范围”。 |
在古树名木保护范围内，无铺设非通透性硬化地面、使用明火、堆放重物、倾倒易燃易爆物品或者有毒有害物质的行为，合格。 |
□现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4643000 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人在古树名木上刻划、架设线缆、缠绕或者悬挂物体等，攀爬古树名木情况的检查 | 检查是否有在古树名木上刻划、架设线缆、缠绕或者悬挂物体等，攀爬古树名木的行为。 | 无在古树名木上刻划、架设线缆、缠绕或者悬挂物体等，攀爬古树名木的行为，合格。 | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4642300 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人破坏古树名木保护设施、保护标志情况的检查 | 检查古树名木保护设施、保护标志的情况； （古树名木保护设施，包括树池、挡土墙、树洞修补处、栈道、围栏、避雷针、水箱、支撑等。 古树名木保护标志，可参考北京市园林绿化局印发的《北京市古树名木及生境整体保护技术导则（试行）》7.2.2，古树名木周围应设立规格统一、风格协调的保护标志，以示古树名木保护边界、阐述规章制度、提示和警告等，可结合林长制公示牌统一设置。) |
无破坏古树名木保护设施、保护标志的行为，合格。 （古树名木保护设施，包括树池、挡土墙、树洞修补处、栈道、围栏、避雷针、水箱、支撑等。 古树名木保护标志，可参考北京市园林绿化局印发的《北京市古树名木及生境整体保护技术导则（试行）》7.2.2，古树名木周围应设立规格统一、风格协调的保护标志，以示古树名木保护边界、阐述规章制度、提示和警告等，可结合林长制公示牌统一设置。) |
□现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4642200 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人其他损害古树名木及其生长环境情况的检查 | 检查是否有其他损害古树名木及其生长环境的行为，如采摘古树名木果实等。 | 无采摘古树名木果实等其他损害古树名木及其生长环境的行为，合格。 | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4641100 | ||
| 古树名木保护管理 | 建设施工按规定避开古树名木保护范围或者采取必要工程措施情况的检查 | 1.检查古树名木保护范围内建设项目选址、建设的情况； 2.在古树名木保护范围内，因特殊情况不能避开，确需新建、扩建建筑物、构筑物或者铺设管线的，在施工前报告市区园林绿化主管部门，并按照要求采取必要的工程措施，尽可能减轻对古树名木及其生长环境的损害的情况。 “古树名木保护范围”，可参考《古树名木评价规范》（DB/T478-2022）第5条规定执行。如“5.1.1单株为树冠投影外延5m以内的范围”。 |
1.无建设项目选址、建设在古树名木保护范围内的情况，合格； 2.因特殊情况不能避开，确需在古树名木保护范围内新建、扩建建筑物、构筑物或者铺设管线的，在施工前报告市区园林绿化主管部门，并按照要求采取必要的工程措施，尽可能减轻对古树名木及其生长环境的损害的，合格。 “古树名木保护范围”，可参考《古树名木评价规范》（DB/T478-2022）第5条规定执行。如“5.1.1单株为树冠投影外延5m以内的范围”。 |
□现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
待新增 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人非法移植古树名木情况的检查 | 1.对古树名木实行原地保护，检查是否有移植情况； 2.确需移植的，检查建设单位提出移植申请并提交相应的移植和养护方案情况。按照涉及古树名木的最高保护等级，经认定该古树名木的市区园林绿化主管部门审核并报本级人民政府批准。 |
1.对古树名木实行原地保护，无移植情况，合格； 2.确需移植的，建设单位提出移植申请并提交相应的移植和养护方案，按照涉及古树名木的最高保护等级，经认定该古树名木的市区园林绿化主管部门审核并报本级人民政府批准，合格。 |
□现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4641200 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人非法采伐古树名木情况的检查 | 检查是否有采伐古树名木的情况。（因重大植物疫情防控、抢险救灾等特殊紧急情形，依法采取应急处置措施采伐古树名木的除外） | 无采伐古树名木的情况，合格。（因重大植物疫情防控、抢险救灾等特殊紧急情形，依法采取应急处置措施采伐古树名木的除外） | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4643200 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人买卖、运输、加工非法采伐、移植的古树名木情况的检查 | 检查是否有买卖、运输、加工非法采伐、移植的古树名木的情况。 | 无买卖、运输、加工非法采伐、移植的古树名木的情况，合格。 | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
待新增 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人损害古树名木及其生长环境，造成古树名木死亡情况的检查 | 检查是否有损害古树名木及其生长环境造成古树名木死亡的情况。 | 无损害古树名木及其生长环境造成古树名木死亡的情况，合格。 | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
待新增 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人按规定养护管理古树名木情况的检查 | 检查古树名木档案、保护管理责任书、巡查记录等，古树名木的管护责任单位或者个人按照技术规范养护管理古树名木。（《古树名木日常养护管理规范》DB11/T 767—2010） | 对照古树名木档案、保护管理责任书、巡查记录等，古树名木的管护责任单位或者个人按照技术规范养护管理古树名木的，合格。（《古树名木日常养护管理规范》DB11/T 767—2010） | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4641900 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人按要求对古树名木治理、复壮情况的检查 | 古树名木受害或者长势衰弱，检查管护责任单位或者个人是否及时报告园林绿化部门，并按照园林绿化部门的要求进行治理、复壮。 | 古树名木受害或者长势衰弱，管护责任单位或者个人及时报告园林绿化部门，并按照园林绿化部门的要求进行治理、复壮，合格。 | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4641700 | ||
| 古树名木保护管理 | 对任何单位和个人擅自处理死亡古树名木情况的检查 | 古树名木死亡，检查是否报经市园林绿化部门确认，查明原因、责任后处理。 | 古树名木死亡，报经市园林绿化部门确认，查明原因、责任后处理，合格。 | □现场检查 □非现场检查 |
街道乡镇 | □未发现问题 □发现问题 □不涉及 |
C4642500 | ||
| 其他存在问题 | |||||||||
| 整改情况 | |||||||||
| 检查结论 | □合格 □不合格 | ||||||||
| 检查人意见： | |||||||||
| 检查人 | 姓名 执法证号 | 被检查人 | 姓名/职务 | ||||||
| 姓名 执法证号 | 联系电话 | ||||||||
责任编辑：